富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白抗體腦炎1例

崔 蕾，汪 偉，張偉赫，矯毓娟，李旭東，劉尊敬，焦勁松

（中日友好醫(yī)院 神經(jīng)科，北京 100029）

患者女性，60歲，主因“記憶力下降，性格改變半年，發(fā)作性意識障礙四肢抽搐1個(gè)月”于2017年8月18日就診于我院。患者半年前出現(xiàn)記憶力下降，表現(xiàn)為早上吃的飯中午忘記，喪禮時(shí)忘記父親已經(jīng)去世，家屬訴患者性格較前變差，易怒、急躁。1個(gè)月前出現(xiàn)意識障礙，四肢抽搐，持續(xù)1min后緩解 （家屬未見）；20d前患者在家中午睡時(shí)出現(xiàn)頭部歪斜，雙眼向右側(cè)凝視，四肢伸直強(qiáng)直，持續(xù)約2～3min后緩解。10d前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識不清倒地，無二便失禁。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血鈉129mmol/L，門診加用左乙拉西坦0.5g Bid治療后未再發(fā)作。既往史高血壓、糖尿病病史，個(gè)人史、家族史無特殊。

入院查體：生命體征平穩(wěn)。神清語利，MMSE 13分（農(nóng)民，文盲，記憶力、計(jì)算力理解力、時(shí)間、地點(diǎn)定向力均減退），顱神經(jīng)查體無明顯異常，四肢肌張力正常，肌力5級，雙側(cè)腱反射 （++），雙側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)病理征（-），腦膜刺激征（-）。 入院后檢查：血常規(guī)、ESR、甲功五項(xiàng)、TPO-Ab、TG-Ab、 抗核抗體譜 （-），CA 724 19.8U/ml、pANCA （+），HbA1C 8.8%。 血鈉：132mmol/L， 腰穿壓力135mmH2O。血常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)18mm3、白細(xì)胞數(shù)11mm3、單核91%、多核9%。蛋白定性弱陽性，定量0.332g/L，糖和氯化物正常。血和腦脊液副腫瘤綜合征抗體（抗Hu、Yo、Ri、Ma2、CV2、Amphiphysin、ANNA-3、Tr、PCA-2、GAD 抗 體IgG）（-）、 自身免疫性腦炎抗體 （抗 NMDA、AMPA1、AMPA2、CASPR2、GABA B 抗體 IgG）（-），但抗 LGI1 抗體 IgG血清1：32陽性，腦脊液1：1陽性。顱腦MRI檢查示雙側(cè)海馬Flair稍高信號（圖1見封三）；顱腦增強(qiáng)核磁未見明顯強(qiáng)化。PET-CT未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。腦電圖：左中后顳、左枕稍多中波幅8～10次/s尖波，有時(shí)成周期性出現(xiàn)，周期約1～1.5s，持續(xù)約 30s，中度異常腦電（見圖 2）。 診斷考慮抗LGI1腦炎。給予甲強(qiáng)龍1g×5d沖擊治療后改善，基本正常交流，近記憶較前恢復(fù)，定向力良好，無抽搐發(fā)作。口服強(qiáng)的松60mg Qd起始，緩慢減量，約半年減停，隨訪至今無發(fā)作。

討論 1968年提出邊緣葉腦炎概念，既往普遍認(rèn)為副腫瘤綜合征是邊緣葉腦炎最常見的病因。2001年，Yuasa等[1]發(fā)現(xiàn)部分邊緣葉腦炎患者體內(nèi)存在電壓門控性鉀離子通道（VGKC）抗體，大多不伴有腫瘤并且臨床過程呈可逆性，2010年發(fā)現(xiàn)VGKC抗體靶抗原實(shí)際上是跨突觸復(fù)合物蛋白組分，主要為富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白（leucinerich glioma inactivated 1，LGI1），LGI1 抗體相關(guān)腦炎作為一種新型邊緣葉腦炎開始逐漸被臨床醫(yī)生認(rèn)識。

目前研究發(fā)現(xiàn)該病好發(fā)于中老年男性，臨床主要表現(xiàn)為[2]：（1）急性或亞急性起病的以近期記憶減退為主要表現(xiàn)的認(rèn)知障礙，可伴有幻覺、性格改變、睡眠障礙等；（2）癲癇發(fā)作，典型的發(fā)作類型是面-臂肌張力障礙發(fā)作（faciobrachial dystonic seizures，F(xiàn)BDS）[3]，表現(xiàn)為短暫性、同側(cè)面部和上肢為著的肌張力障礙，伴或不伴意識障礙，還可表現(xiàn)為顳葉癲癇發(fā)作、全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作等。實(shí)驗(yàn)室檢查血清和腦脊液中抗LGI1抗體陽性，多數(shù)患者伴有持續(xù)性的低鈉血癥。影像學(xué)上多數(shù)患者頭部MRI的T2 FLAIR可見雙側(cè)海馬區(qū)高信號，顳葉內(nèi)側(cè)最常累及，基底節(jié)區(qū)也可受累。治療上早期盡快使用激素、丙種球蛋白等免疫治療可取得較好的療效[4]。患者的認(rèn)知功能障礙、記憶障礙、癲癇發(fā)作、精神癥狀均可得到明顯改善，但對于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后還有待于進(jìn)一步觀察。

本例患者主要表現(xiàn)為亞急性起病的認(rèn)知障礙，全面強(qiáng)直性癲癇發(fā)作和頑固性低鈉血癥，血和腦脊液LGI1-IgG陽性，對激素治療敏感，故診斷LGI1腦炎明確。由于該病對免疫治療效果通常較好，應(yīng)盡早檢測血清和腦脊液的抗LGI1抗體并及時(shí)給予免疫治療，并長期隨診，排查腫瘤。

圖2 患者發(fā)作期腦電波圖（左中后顳、左枕稍多中波幅8～10次/s尖波）。