微創小切口鋼板外置與L型入路鋼板內固定治療跟骨骨折的療效比較

王春勇 俞春生

跟骨骨折是創傷骨科常見的高能量損傷，若骨折涉及關節面需行手術治療，否則易造成創傷性關節炎，影響患者的生活質量。跟骨骨折的傳統手術方式是外側L型入路，該術式能充分顯露跟骨外側壁、距下關節和跟骰關節，有利于骨折解剖復位。但是足跟外側軟組織較少，鋼板置入后會導致皮膚張力較高，使得切口不愈合、鋼板外露等并發癥發生率較高[1]。因此，如何在保證骨折固定強度的前提下，降低切口愈合時間和并發癥發生率成為當前研究的熱點[2]。近年來，微創小切口鋼板外置治療跟骨骨折逐漸受到關注。筆者對行微創小切口鋼板外置的30例跟骨骨折患者的療效進行分析，并與L型入路鋼板內固定治療的效果進行比較，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集本院2014年1月至2015年12月行鎖定鋼板治療的58例跟骨骨折患者的臨床資料。在患者知情同意的前提下，隨機選擇微創小切口鋼板外置（觀察組）30例或L型入路鋼板內固定（對照組）28例。納入標準：（1）年齡 18～60 歲；（2）結合影像學資料確定為跟骨骨折；（3）初次足踝部手術。排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能障礙、出血性疾病；（2）患有嚴重足踝部畸形或病理性骨折，如Hugland畸形、跟腱嚴重損傷等；（3）患有嚴重糖尿病、足踝部皮膚感染且控制不佳者。觀察組男 18 例，女 12 例；年齡 19～59（42±8）歲；骨折類型：SandersⅡ型 24例、SandersⅢ型6例。對照組男19例，女 9 例；年齡 18～55（39±5）歲；骨折類型：SandersⅡ型21例、SandersⅢ型7例。兩組患者性別、年齡、骨折類型比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 常規進行血常規、血生化和病毒學檢測，評估患者對手術的耐受程度。進行CT檢查，確定距骨及內、外、后踝關節有無損傷。若患者足跟部腫脹嚴重，甚至出現張力性水泡，則對患者進行止痛、消腫和抗凝等治療。對嚴重水泡進行抽吸，若水泡自然破裂予以碘伏擦拭并待皮膚自然干燥。待患者生命體征平穩、屈曲踝關節出現皮紋時方可行手術治療。受傷至手術時間為 1～12（7.2±2.8）d。

1.2.2 手術方法 在全麻下，患者取左側臥位，患肢在上。取跟骨外側L型切口，長度約12cm，注意保護切口近端與跟腱前緣的腓腸神經、小隱靜脈、遠端腓骨長短肌腱和腓腸神經末支，皮瓣直達跟骨骨質并向上作銳性剝離。利用克氏針將其翻開，顯露跟骨關節及跟距關節，觀察跟骨錯位程度，仔細辨別骨折線以明確有無累及距下關節。從后側穿入2根克氏針作撬撥復位。復位滿意后，對照組將跟骨鈦板置于手術區，調整鈦板位置，鉆孔，擰入螺釘，確保足弓及骨折復位滿意。0.9%氯化鈉溶液沖洗，全層縫合，加壓包扎，石膏固定，見圖1。觀察組取跟骨外側跗骨竇切口，長度約4cm，直視下復位距下關節。骨折復位滿意后，將跟骨鎖定鋼板放置于跟骨外側皮膚外，利用C型臂X線機透視跟骨軸位、側位、Broden位，調整鋼板位置，確保鋼板各螺釘位于跟骨骨質內，其中跟骨后關節面至少有2個螺釘。鋼板置于皮膚外側約1.5cm，起到外固定支架作用，固定并維持跟骨良好形態。沖洗傷口，置管引流，全層縫合皮膚，見圖2。

圖1 1例患者L型入路鋼板內固定手術前后影像學表現及術中情況（a：術前X線攝片示跟骨骨折移位明顯；b：術前CT檢查示跟骨粉碎性骨折；c：術后跟骨側位X線攝片示內固定牢靠、無松動，骨折復位滿意；d：術中顯示L型切口入路）

圖2 1例患者微創小切口鋼板外置手術前后影像學表現及術后外觀（a：術前跟骨側位X線攝片示跟骨骨折移位明顯；b：術前跟骨軸位X線攝片示跟骨粉碎性骨折；c：術后跟骨側位外觀示鋼板外置；d：術后跟骨軸位X線攝片示骨折復位滿意，內固定牢靠，無明顯移位）

1.2.3 療效評價 對所有患者進行6～21（13.2±3.8）個月的隨訪。觀察并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、拆線時間、切口長度、住院費用，觀察并比較兩組患者Bohler角、Gissane角、美國足踝外科學會后足評分（AOFAS）、并發癥發生情況等。AOFAS是根據術后疼痛、功能活動、步行距離、步態情況及關節活動度進行綜合評分，滿分100分，評分越高表示功能越好。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 與對照組比較，觀察組手術時間、拆線時間較短，術中出血量較少，切口長度較短，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者跟骨形態及功能恢復情況比較 術后兩組患者Bhler角、Gissane角均較術前明顯改善（均P＜0.05），觀察組與對照組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；在AOFAS方面，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發癥發生情況 隨訪期間，觀察組有1例患者切口愈合緩慢，對照組有4例患者出現部分皮緣壞死，給予常規換藥處理后均癥狀緩解。

表1 兩組患者手術情況比較

3 討論

跟骨骨折是創傷骨科的常見病，約占全身骨折的2%，治療不善會引起創傷性關節炎，嚴重影響患者的生活質量。跟骨骨折后行切開復位的效果優于保守治療，已達為共識[3]。但是，切口不愈合等并發癥卻困擾著醫患雙方。Volkering等[4]報道跟骨骨折患者行L型切開復位內固定后，切口感染或愈合障礙發生率約為20%；而開放性跟骨骨折發生切口愈合障礙的概率高達33%。若跟骨骨折手術采用擴展的外側入路，隨著切口長度的增加，軟組織感染風險也相應增加。為降低跟骨骨折切口感染、愈合障礙等并發癥，手術時機的選擇很重要。閉合型跟骨骨折待皮膚褶皺試驗陽性后即行手術。而開放性跟骨骨折10d內主要治療軟組織疾患（包括徹底沖洗傷口、清除壞死組織）；3周內待軟組織情況好轉后行骨折切開復位手術，3周后跟骨骨折處纖維骨痂生成，此時行骨折復位難度較大，可暫行距下關節融合或跟骨截骨術[5]。可見，軟組織情況是決定受傷至手術時間的關鍵。但是，延期手術也伴隨一系列的問題。從患者的角度看，延期手術會明顯增加患者及家屬心理及經濟負擔，延緩患者康復進程。從醫生的角度看，延期手術可造成患者皮膚軟組織攣縮，增加切口關閉的難度；廢用性骨質疏松會使內固定強度降低，從而增加手術時間和難度。因此，被動延期手術不是治療跟骨骨折的最佳策略。

表2 兩組患者跟骨形態及功能恢復情況比較

有學者對鎖定鋼板外置與外固定支架治療跟骨骨折進行初步探索，并取得了較好的效果。Gusic等[6]利用鉸鏈式外固定支架治療開放性跟骨骨折，雖然軟組織損傷較重，但治療效果尚可，與傳統內固定治療方法的AOFAS評分比較差異無統計學意義。Githens等[7]利用Hoffmann外固定支架治療關節內跟骨骨折，但該方法需要跨關節固定，會造成踝關節不同程度的活動障礙。經臨床驗證，外固定支架較為笨重，會使患者舒適度欠佳；同時該類型的外固定支架較為簡單，對復雜的關節內骨折把持力不足。有學者指出外固定支架的固定針能起到引流針的作用，能有效預防足跟部皮下血腫，降低切口感染發生率[8]。亦有學者指出鎖定鋼板既具備外固定支架的優點，又能提供足夠把持力的固定方法，在跟骨骨折治療方面優勢明顯[9]：（1）鎖定鋼板通過角度穩定方式將螺釘與鋼板進行鎖合，使螺釘與骨塊達到穩定狀態；（2）髓釘鋼板外置在完成外固定支架作用的前提下，占用體積較小，便于護理；（3）術后3個月左右即可去除鋼板，避免二次手術。

本研究對微創小切口鋼板外置與L型入路鋼板內固定治療跟骨骨折的形態恢復和運動功能改善進行比較，發現兩種治療方案在Bhler角、Gissane角恢復方面差異均無統計學意義，而AOFAS為觀察組明顯高于對照組。Farrell等[10]對跟骨關節內骨折患者進行觀察，發現在保證復位質量的前提下，不同固定方式在跟骨形態和遠期功能恢復方面比較差異均無統計學意義，與本研究結果基本一致。在并發癥方面，對照組出現4例軟組織不佳情況，而觀察組僅1例，探討其原因主要有2點：（1）傳統的L型切口會損傷腓動脈穿支微細血管，使得皮緣缺血壞死的概率增加[11]；（2）L型切口手術過程中掀起皮瓣會造成軟組織水腫，使得皮緣處靜水壓升高，缺血進入惡性循環，造成軟組織并發癥的發生率增加[12]。此外，筆者總結鋼板外置復位的經驗如下：（1）進針方向與足底呈60°～80°，針與跟骨外緣平行，縱行插入跟骨體。選定跟腱止點外側和跟骨結節后上緣為進針點。根據骨折類型設定進針深度（若侵及距下關節，進針須位于塌陷的關節面下；未侵及距下關節的簡單骨折，進針至跟骨結節正中確切位置，以利于骨折斷端的復位）。（2）確保前足在極度跖屈的位置下，與后關節面下的撬撥針對抗，借助患肢重力撬撥骨塊，撬起塌陷的關節面骨片及嵌插的骨折斷端。撬撥過程中要合理利用按壓、搖擺、患足屈伸等手法，以恢復足部縱弓、Bhler角及距下關節面。注意復位動作要柔和，切忌暴力撬撥，以防骨塊粉碎加重。（3）骨折復位滿意后，縱向、橫向擰入合適直徑、長度的加壓螺釘。軸向螺釘可向內偏20°～25°至前內側（載距突附近）固定，橫向螺釘與后關節面平行，橫向將丘部或后關節面骨折塊由外向內固定到載距突或內側壁，可帶墊片，以加壓復位跟骨寬度，也可軸向克氏針配合橫向螺釘固定。無論選用克氏針或螺釘固定，至少軸向2枚、橫向1枚以完成跟骨三維立體固定，固定部位選擇載距突、內側壁、前突等骨質致密處。

綜上所述，與L型入路鋼板內固定比較，微創小切口鋼板外置治療跟骨骨折安全、有效。