彩色多普勒血流成像聯合實時組織彈性成像對腱鞘巨細胞瘤的診斷價值

遲婷婷 鄭磊 陳順平 陳斌

腱鞘巨細胞瘤（giant cell tumor of tendon sheath，GCTTS）是一種好發于手足部的軟組織腫瘤，多見于30～50歲女性，起病隱匿，臨床癥狀不典型，臨床醫生對其影像學特征認識不足，術前誤診率較高。而實時組織彈性成像（real-time tissue elastography，RTE）是通過獲取組織相對硬度信息來輔助鑒別組織性質的一種新興技術，已在甲狀腺、乳腺、血管、前列腺、肝臟等組織應用中取得了良好效果，但在肌肉骨骼方面的應用尚處于起步階段[1]。本文對32個病理確診為GCTTS的病灶聲像圖特征及RTE評分情況作分析總結，旨在多方面評估病灶性質，提高對GCTTS的認識及診斷率，推進RTE實踐。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析本院2015年1月至2017年10月經病理證實為GCTTS的病灶聲圖像特征，剔除不符合條件者（包括距體表＜0.3cm，取樣框不能含蓋而無法施行RTE者），同時剔除最大者和最小者，最終有27例患者32個病灶納入研究。GCTTS患者中男9例，女 18 例；年齡 18～74（46±28）歲；單發 23 例，多發 4 例；病程1個月～40年。

1.2 方法 使用日立公司HI VISION Preirus、GE公司Logiq E9、飛利浦公司iU Elite超聲診斷儀，線陣探頭頻率5～13MHz。患者平靜呼吸，充分暴露檢查區域，固定在檢查床上；探頭置于患者體表行全方位掃查，采用二維超聲檢查記錄腫塊位置、大小、邊界、形態、內部回聲、與周邊組織關系。采用彩色多普勒血流成像（CDFI）觀察腫塊內部及周邊血供情況，并進行Alder分級；采用RTE模式，灰階圖像與RTE圖像雙幅實時顯示，對感興趣區域進行檢查并存取圖像。依據曾婕等[2]提出的改良超聲彈性評分標準進行RTE評分。最終由2位副主任醫師對圖像進行分析與核準。

1.3 統計學處理 應用SPSS 23.0統計軟件，雙變量等級資料的相關分析采用Spearman秩相關，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 典型病灶的CDFI及RTE表現（a：結節位于右側中指指間關節，低回聲，呈分葉狀；b：結節邊界清晰，形態不規則，血供豐富；c：RTE結節表現為紅綠相間，提示質地軟；d：RTE結節表現為內部藍綠相間，提示質韌）

2 結果

病灶分布在右側手部、左側手部、踝部、足部、右上臂皮下、小腿皮下、腕部分別 10、6、2、5、1、2、6 個；其中右側手部所占比例最高為31.3%（10/32），包括中指4個、拇指3個、食指1個、環指1個、手背1個。32個病灶最小者為 1.0cm×0.5cm×0.8cm，最大者 4.5cm×3.1cm×1.5cm，加權平均大小為 2.2cm×1.0cm×1.5cm；病灶為局限型29個，彌漫型3個。最大徑線≤3.0cm占65.6%（21/32）。聲像圖表現：腫塊內部為低回聲30個，無回聲2個；內部回聲均勻27個，不均勻5個；邊界清28個，邊界不清4個；形態規則14個，形態不規則18個；2個腫塊內部伴有無回聲區。CDFI示病灶內部血供Alder分級Ⅱ～Ⅲ級占62.5%（20/32），以Ⅲ級居多；RTE評分≤3分占84.4%（27/32），見表1和圖1（插頁）。病灶內部血供Alder分級與RTE評分間呈正相關（rs=0.66，P＜0.05）。診斷結果中，有3個病灶誤診為腱鞘囊腫，1個誤診為滑膜肉瘤，1個誤診為滑膜炎癥性病變，1個誤診為血管瘤，2個誤診為神經鞘瘤，14個提示良性實性結節，10個診斷正確；即誤診率為25.0%（8/32），正確率為 31.3%（10/32），未作明確病種診斷占43.7%（14/32）。術中發現病灶中5個包繞關節生長，6個向關節囊內延伸，5個邊緣光滑，超聲報告均有提示；1個伴有骨質破壞，15個伴有相鄰動脈、神經、韌帶或肌腱的卡壓與粘連，超聲報告均未提示。

3 討論

GCTTS是一種起源于關節滑膜或腱鞘的良性纖維組織性腫瘤，可沿腱周組織縱形生長、環繞手指環狀生長或沿滑膜組織呈不規則形生長，大部分位于關節外，少數位于關節內，瘤體呈分葉狀。按生長方式分為局限型和彌漫型，局限型多發生于小關節周圍，尤其是指間關節，生長緩慢，臨床癥狀較輕；彌漫型常位于大關節周圍，沿肌腱向關節外生長，具有侵襲性強、復發率高的特點。亦有文獻報道GCTTS可見于顳頜關節、顳骨、口咽后壁、咀嚼肌間隙、臀部等小關節周圍或非關節區[3-4]；此外，還有位于外周神經的案例[5]。GCTTS的確切發病機制尚未完全闡明。臨床治療上，手術治療是其首選方法，應用放大鏡或顯微鏡細致解剖可以有效降低復發風險[10]。但術前臨床誤診率高達79.3%[6]；因此，總結GCTTS臨床表現及聲像圖特征十分必要。

表1 病灶內部血供Alder分級與RTE評分的關系

本組研究對象的就診原因多為自覺進行性增大，而非體檢發現；其中右手中指的發病個數最多，與既往報道不同[7-8]；可能與樣本量小有關。發病人群以中年人為主，女性是男性的2倍，右側手部發病率最高，且病灶以局限型常見，與既往報道相符[3]。本組病灶中有1個伴有骨質破壞，可見其有侵蝕性生長的可能，但概率較低。相關文獻報道GCTTS可導致骨皮質侵蝕性改變，與組織內含多核巨細胞有關，多核巨細胞能使骨表面溶解形成囊腔[5]。聲像圖上，GCTTS主要表現為關節、肌腱周圍的低回聲或無回聲結節；分葉狀；境界清晰；形態規則，或因包繞肌腱生長、伸入關節囊內而形態不規則；內部回聲尚均勻。極少數瘤體局部因伴有出血、囊性改變、鈣化而不均勻。CDFI示瘤體內部血流豐富，少數病灶血供不明顯。RTE評分提示多數病灶內質韌或偏軟。此外，部分病灶內部血供較豐富，其RTE評分也較高；作相關性分析發現，病灶內部血供Alder分級與RTE評分間呈正相關，但還需要更多病例證實。若明確相關，將有利于間接推測臨床上因位置較深而無法觸及或施行RTE評分的病灶硬度，提高病灶診斷率。

GCTTS要與以下幾種疾病進行鑒別診斷，以降低誤診率。（1）腱鞘囊腫：無明顯臨床癥狀；二維超聲表現為形態規則，邊緣光滑的無回聲區；CDFI示內部沒有血供；RTE提示質軟結節。（2）滑膜肉瘤：臨床癥狀明顯，病程較短，腫塊增長快，多發生在深部軟組織，呈溶骨性骨質破壞，腫塊內多見鈣化；二維聲像圖上腫塊呈塊中塊或分葉狀，內部可見到無回聲區或強回聲區，邊緣不光滑，可造成相鄰骨質面的不平整[9]；CDFI示內部血流豐富。（3）神經鞘瘤：位于肌間且沿神經干生長，神經癥狀明顯，叩擊征（+）；二維聲像圖表現為邊界清晰、光滑的紡錘形病灶，常伴鼠尾征，內部可見到無回聲區；RTE常提示質韌病灶。（4）血管瘤：多數質軟，有彈性；二維聲像圖示瘤體邊緣清晰，內部表現為篩孔樣或管腔樣結構；加壓探頭，CDFI示腫塊內部有閃爍的血流信號；RTE提示質軟結節。（5）滑膜炎：聲像圖通常無明顯異常表現，僅可見滑膜呈不規則增厚，血供豐富。本次誤診原因也包括超聲醫生對疾病的認識不足，值得反思。

二維超聲檢查可以對病灶形態及其與周圍關節的關系進行準確判斷，對于14例未作出病種診斷的病灶也能給出性質的正確判定；可見，在判斷病灶性質及形態方面，超聲檢查有極大優勢。但對于病灶與周圍神經及血管的卡壓、粘連關系，提示價值有限。鑒于超聲技術自身優勢及GCTTS病灶聲像圖特征性表現，CDFI聯合RTE診斷GCTTS，有助于提高診斷準確率，可推薦為首選檢查方法。但是對于病灶周圍關系的細微變化，超聲檢查也有其局限性，必要時還需結合MRI。