繼發于泌尿道感染的MERS 2例臨床分析

王皖芬 江毅卿 金笑平

伴有胼胝體壓部可逆性病灶的臨床癥狀輕微的腦炎/腦?。╟linically mild encephalitis/encephalopathy accompanied by a reversible splenium lesion of the corpus callosum，MERS）是一種急性的、影像學表現為胼胝體壓部獨立的可逆性病灶、臨床上出現輕微的腦炎或腦病癥狀的綜合征，一般預后良好，多在1個月內完全恢復[1]。由Kim等[2]于1999年首次報道。MERS的病因很多，包括感染、抗癲癇藥物減量過快、多發性硬化、腫瘤、HIV相關腦病、代謝障礙、高原腦水腫、藥物中毒、嚴重高血壓等[2-3]。以往文獻報道MERS多繼發于病毒感染，如流感病毒、輪狀病毒、麻疹病毒、皰疹病毒、腺病毒等；而細菌感染的病例較為少見[4-5]。臺州恩澤醫療中心（集團）恩澤醫院近年來收治了2例MERS患者，均繼發于泌尿道大腸埃希菌感染?，F將2例患者的臨床特點作一分析，報道如下。

1 臨床資料

例1患者，男性，20歲，農民。既往無精神異常等病史。因“發熱、尿痛7d，頭痛、精神異常1d”于2016年12月26日收住臺州恩澤醫療中心（集團）恩澤醫院?；颊?d前在家中無明顯誘因下出現發熱，體溫高達38.5℃，并伴有尿頻、尿痛，無血尿，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無意識不清。門診查尿常規：隱血（+++），白細胞（+++），細菌 25 400 個/L；血常規：WBC12.5×109/L，中性粒細胞百分比80%。考慮“泌尿道感染”，予左氧氟沙星針等藥物治療，發熱、尿痛等癥狀稍減輕。1d前，患者出現了頭痛、精神異常，自覺看見有人在墻上走，有人要害他，伴嘔吐。上述癥狀持續存在，急診頭顱CT檢查未見明顯異常。入院后查體：體溫37.5℃，神志清，對答欠切題，定向力下降，有幻覺，頸軟，四肢肌力Ⅴ級。腰穿檢查：壓力210mmH2O，腦脊液細胞數、蛋白、糖、氯化物、細菌培養等正常。尿常規：隱血（+），白細胞（+），細菌 12 000個/L。血常規：WBC11.4×109/L，中性粒細胞百分比78%。尿培養：大腸埃希菌。頭顱MRI提示胼胝體壓部異常信號，見圖1。大便常規、血生化、甲狀腺功能、抗核抗體系列、抗中性粒細胞胞漿抗體、免疫系列、腫瘤標志物、心電圖、肝膽B超、心超、甲狀腺B超等檢查均正常。予以頭孢他定針（海南海靈化學制藥有限公司，0.5g，1703212）2.0g、1 次/12h抗感染治療，甘露醇針（山東齊都藥業有限公司，250ml，7B1702508）脫水降顱內壓治療以及營養支持治療，患者癥狀逐漸好轉。1個月后復查頭顱MRI，提示胼胝體壓部病灶消失，見圖2。隨后多次隨訪，患者均無任何不適。

例2患者，女性，51歲，農民。有脊髓炎病史23年，臥床時間長。因“發熱、尿痛3d，頭痛、神志不清1d”于2017年1月12日收住臺州恩澤醫療中心（集團）恩澤醫院。患者3d前在家中無明顯誘因下出現發熱，體溫高達39℃，伴有尿頻、尿痛，無頭痛、頭暈，無胸悶、氣促，無意識不清。當地醫院門診診斷為泌尿道感染，予以左氧氟沙星針靜脈滴注治療，尿痛癥狀稍有好轉。1d前突發神志不清，伴嘔吐，無肢體抽搐、大小便失禁，持續10min后轉醒。入院查尿常規：隱血（+++），白細胞（+++），細菌 23 000個/L；血常規：WBC14.2×109/L，中性粒細胞百分比85%。尿培養：大腸埃希菌。頭顱MRI檢查提示胼胝體壓部T2WI-flair高信號，DWI高信號病變，見圖3。腰穿檢查：壓力200mmH2O，腦脊液細胞數、蛋白、糖、氯化物、細菌培養等均正常。血生化、大便常規、甲狀腺功能、抗核抗體系列、抗中性粒細胞胞漿抗體、免疫系列、腫瘤標志物、心電圖、肝膽B超、心超、甲狀腺B超等檢查均正常。予以頭孢他定針（中海南海靈化學制藥有限公司，0.5g，1703212）2.0g、1次/12h抗感染治療，甘露醇針（山東齊都藥業有限公司，250ml，7B1702508）脫水降顱內壓治療以及營養支持治療，患者頭痛等癥狀好轉，神志不清未再發作。1個月后復查頭顱MRI提示胼胝體壓部病灶消失，見圖4。之后多次門診隨訪，患者均無明顯不適。

圖1 例1患者發病早期頭顱MRI所見（胼胝體壓部T2WI-flair高信號，DWI高信號）

圖2 例1患者入院治療1個月后復查頭顱MRI所見（胼胝體壓部異常信號消失）

圖3 例2患者發病早期頭顱MRI所見（胼胝體壓部T2WI-flair高信號，DWI高信號）

圖4 例2患者入院治療1個月后復查頭顱MRI所見（胼胝體壓部異常信號消失）

2 討論

MERS是一種繼發于多種病因的非特異性腦炎/腦病[6-8]，好發于青中年人群，多數患者繼發于感染或接種疫苗。目前關于MERS的發病機制尚未明確，最有可能的發病機制是與髓鞘水腫及空泡有關[9]，表現為可逆性的血管源性水腫。在臨床表現上，前驅癥狀沒有特異性，如發熱、咳嗽、嘔吐、頭痛等，繼而出現言語紊亂、精神異常、癲癇、定向障礙[10]。MERS的腦脊液檢查結果一般正常，主要采取支持治療[9]。根據形狀和分布的范圍，MERS在影像學上可分為2個類型：胼胝體壓部中心的規則的孤立性病灶（1型）、廣泛累及整個胼胝體壓部的散在的不規則的病灶（2型）。2型相對少見，主要由胼胝體缺氧所致，經過一段時間治療，2型先向1型轉化，最終病灶完全消失[8,10]。

本文2例患者的臨床表現均有前驅感染癥狀，如發熱、尿頻、尿痛等，隨后出現頭痛、精神異常、神志不清等神經系統癥狀。因此，臨床上需要排除顱內感染、腦梗死的可能。2例患者腰穿檢查結果提示腦脊液無明顯異常改變，顱內壓略高，與既往報道相符[2]。在治療上，均給予抗感染、甘露醇脫水降顱內壓以及營養支持等治療，均未使用激素治療，治療后癥狀很快得到改善且預后良好。在影像學表現上，2例患者發病早期頭顱MRI顯示胼胝體壓部有孤立性圓形長T1、長T2信號，DWI高信號的病灶，病變周圍未見明顯水腫占位效應；治療1個月后復查MRI提示胼胝體壓部病灶完全消失，符合上述1型。本文2例均符合MERS的診斷標準[5-6]。鑒別診斷：（1）顱內感染：除了部分病毒性腦膜炎可顯示腦脊液實驗室檢查正常，大部分會有腦脊液細胞數和（或）蛋白升高，且頭顱MRI無上述表現；（2）腦梗死：除影像學表現為長T1、長T2信號，DWI高信號的病灶外，還需符合血管分布，形態不規則，復查頭顱MRI提示有軟化灶。這2例患者腦脊液實驗室檢查正常，故不支持顱內感染；而頭顱MRI均不符合血管分布，復查頭顱MRI提示胼胝體壓部完全消失，故不支持腦梗死。

既往文獻報道MERS的病因主要是病毒感染，少數為支原體、軍團菌或隱球菌、細菌感染，或是抗癲癇藥物減量過快[5]。本文2例患者均繼發于泌尿道感染，尿培養提示大腸埃希菌，發病時血常規WBC升高，以中性粒細胞為主，給予抗感染治療有效，支持細菌感染；在臨床表現上也出現了腦炎/腦病癥狀，頭顱MRI也符合MERS表現。可見，泌尿道感染也是MERS的病因之一，可能機制如下：（1）泌尿道感染后，血腦屏障被破壞，炎性物質滲出，同時腦內毛細血管液體靜態壓升高，導致細胞間質水腫[9,11]；（2）與周圍的組織相比，胼胝體壓部水含量較多，其水電解質失衡的自身調節保護機制可能不足，因此比其他部位更易發生細胞毒性水腫[10]；（3）2例患者發病前均使用過左氧氟沙星針，該藥物分子結構中的氟原子具有一定的脂溶性，能透過血腦屏障進入腦組織，使中樞興奮性增高，可能加重細胞間質水腫，但具體機制仍需進一步研究。

綜上所述，泌尿道感染可能是MERS的病因之一，若發病早期出現發熱、尿頻、尿痛等泌尿道感染癥狀，隨后出現頭痛、精神異常、神志不清等神經系統癥狀，也要考慮MERS的可能。