17例骶尾部藏毛竇患者手術效果觀察

李良飛 張秀峰 楊琴燕 鄧群 王厚東 魯振鋒 陳金明 劉道成 沈忠

藏毛竇是發生于皮下的一種感染性疾病，主要見于骶尾部，其病灶多位于臀間裂，局部可發現無活力的毛發積聚，松散的毛發長期刺激形成異物反應，從而引起繼發感染。在臨床可表現為慢性或急性感染擴散，引起局部硬結腫痛、破潰、流膿，遷延反復，嚴重影響患者的日常生活及工作[1-2]。手術切除是藏毛竇的主要治療方法。筆者對17例骶尾部藏毛竇患者行手術治療，療效滿意，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年12月杭州市第三人民醫院收治的17例骶尾部藏毛竇患者的臨床資料，其中男16例，女1例；年齡15～34（23.29±5.34）歲；病程15d～8年。6例患者被誤診為骶尾部膿腫或肛周膿腫，在外院予以多次切開排膿手術治療后仍反復發作；4例患者被誤診為皮膚感染，僅在外院予以抗生素等保守治療；3例患者診斷明確，予以藏毛竇切除縫合術，但1年后復發；4例患者為本院首診，且診斷明確。患者入院主訴為骶尾部硬結腫痛、破潰、溢膿、溢液。入院查體均可見骶尾部正中即臀間裂處或偏中線2cm以內有皮下硬結及竇口1個或多個，探針檢查發現竇道向頭側或尾部走行，但不與肛門相通，直腸指檢及肛門鏡檢查均未見異常。盆腔MRI和肛周B超檢查提示：骶尾部片狀軟組織影或膿腔、竇道改變，骶骨均未見骨質破壞，均與肛門不通。

1.2 手術方法 所有患者行手術治療，由同一位醫生完成。術前1d行常規腸道準備，術前0.5h備皮、預防性使用抗生素。所有患者采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，取俯臥位，采用寬膠帶粘貼肛周兩側皮膚，充分暴露臀溝。待麻醉起效后，使用亞甲藍、雙氧水混合液經竇口注入，以使竇道染色作為術中標示，作菱形切口包納所有竇口，完整切除竇道及竇道周圍病灶組織，深達骶骨骨膜表面，皮瓣處深度達臀肌筋膜表面。9例患者術前提示病灶范圍較小，感染程度較輕，預計切除病灶縫合后局部張力小，故選擇行藏毛竇切除縫合術；7例患者局部感染較為嚴重，病灶范圍大，預計切除范圍廣，故行轉移皮瓣來減少局部縫合張力，其中5例行經典Limberg轉移皮瓣術，2例行改良Limberg轉移皮瓣術，見圖1；1例患者感染程度及病灶大小介于以上兩者之間，故選擇Z型皮瓣轉移術。創面予以電凝徹底止血，用0.9%氯化鈉溶液及碘伏反復沖洗；可吸收線間斷縫合皮下組織，皮膚使用絲線外翻垂直褥式縫合或可吸收線皮內縫合，縫合前均于創面筋膜層留置負壓引流管；創面加壓包扎，術畢。術后注意事項：圍手術期常規給予抗生素治療；盡量選擇側臥或俯臥位，術后排便使用坐便器；流質飲食2d后改為半流飲食；每天換藥、更換敷料，保持手術切口干燥；每日引流液量＜2ml即可考慮拔除引流管，本組患者5～7d后拔除負壓引流管；術后12～14d拆線。

圖1 改良Limberg轉移皮瓣術過程（a：術前皮瓣設計，ABCD為切除的菱形區域；b：完整切除病灶，深達骶骨骨膜表面；c-d：探查病灶內可見毛發；e：皮瓣轉移，切口旁戳孔放置引流管，接負壓吸引；f：術后23d完全愈合）

2 結果

術后病理檢查提示皮膚及皮下組織化膿性炎伴肉芽組織形成，部分可見毛囊組織，符合藏毛竇改變，僅3例患者在竇道內發現毛發。手術時間為30～70（50.35±11.94）min，術后住院時間為 5～30（14.18±6.79）d，完全愈合時間為 12～40（22.06±7.11）d；患者滿意度為 100.0%。藏毛竇切除縫合術和經典Limberg轉移皮瓣術后2d各有1例患者出現創面腫痛、滲液，予以加強換藥及抗生素治療后，切口逐漸愈合；其余患者愈合良好。所有行皮瓣轉移的患者均未出現皮瓣壞死。術后隨訪2年，均未見復發。

3 討論

藏毛竇在我國少見，但我國人口基數大，仍可能形成龐大的患者數量[3]。國外報道本病多見于男性[2，4-5]。Gurer等[6]報道平均發病年齡為25.5歲；張東銘等[7]報道以17歲以下者少見，17歲以上者漸增，25歲達高峰；本組患者的年齡構成與之相仿。李梅琴等[8]報道了1例73歲的高齡藏毛竇患者，臨床較為少見。

藏毛竇的發病機制尚未完全明確。有文獻報道藏毛竇可發生在全身各處，如臍部[9]、指間（理發師常見）[10]、腋下[11]等處，而骶尾部特別是臀間裂是最常見的發病部位。目前多數學者認為藏毛竇是一種后天獲得性病變，局部毛發的積聚加上走路時臀部的扭動及摩擦，使毛發刺入附近皮膚而逐漸失去活力，長期刺激會導致局部感染和炎癥的發生[4-5，12-13]，最終導致藏毛竇的發生。藏毛竇的高危因素包括多毛體質、皮膚較厚、BMI＞25kg/m2、臀間裂深、局部衛生差、長時間保持坐位[14]，因此，該病多見于肥胖、多毛、臀間裂過深、臀部易擦傷和久坐的人群。二戰時多數英美士兵患上藏毛竇，他們均有長期乘坐吉普車行軍的經歷，故稱其為“吉普車病”[7]。本組患者中，中學生或大學生9例，公司職員4例，司機4例，職業或長時間學習的特殊性導致這些群體的患病率較高。臨床上發現有許多患者竇道內未見毛發，本組患者僅有3例發現有毛發組織，可見藏毛竇內藏毛發是其特點，但不是唯一依據，可能與以下因素有關：（1）毛發過于細小，難以分辨；（2）通過異物排斥，隨膿液從竇道口自行排出；（3）曾有手術史，毛發可能在以往手術中排出。

骶尾部藏毛竇在臨床上多表現為骶尾部反復紅腫，常能自行破潰；也有經外科手術引流，待炎癥消退后形成竇道，臨床上容易誤診。本組患者中，6例被誤診為骶尾部膿腫或肛周膿腫，4例被誤診為局部皮膚感染。本病應與肛瘺、肛周膿腫、癤、癰、皮脂腺囊腫等疾病相鑒別。術前盆腔MRI、肛周B超檢查對骶尾部藏毛竇具有一定的診斷價值。手術切除是治療骶尾部藏毛竇的主要方法。由于其部位的特殊性、病變范圍、感染程度等，需采用不同手術方式的皮膚重建方法，目前尚無金標準術式。Khaira等[15]認為成功的手術方式應該是復發率低、住院時間短、術后恢復時間短，術后不適感最輕。目前主要有兩大類手術方式：（1）切除引流術（竇道切除側方引流術、病變切除敞開引流術、病灶切除袋形縫合開放引流術）；（2）病灶切除縫合術，包括切除縫合術[15]、切除部分縫合術、經典Limberg皮瓣轉移術[16]、Karydakis皮瓣轉移術[1，6]、V-Y 皮瓣轉移術[17]、Z 型皮瓣轉移術[18-19]、Bascom臀溝抬高術等[20]。轉移皮瓣的目的是為了減少臀中裂處的手術瘢痕，改變原本較深的臀中裂，從而減少復發。許多學者對經典Limberg皮瓣轉移術進行了改良，如改良 Limberg手術（Dufourmentel皮瓣）[21-22]、雙改良Limberg手術[23]、改良V-Y皮瓣成型術[24]等，結果顯示改良手術效果好、術后恢復快、復發率低。本組2例患者行改良Limberg轉移皮瓣術，設計角度較經典Limberg轉移皮瓣術有所改變，使皮瓣轉移后張力更小，更利于術后恢復，術后住院時間及愈合時間均更短。Kaya等[25]提出菱形切口偏離臀中線設計的改良Limberg轉移皮瓣術，術后坐便無疼痛，能更早返回工作，切口浸漬發生率亦較低。針對單純切除縫合術后復發的患者，學者提出行皮瓣轉移術的治療較好[26]。本組3例復發患者行經典Limberg轉移皮瓣術后恢復良好，均未見復發。與病灶菱形切除比較，Mehmet等[27]提出藏毛竇三角形切除+皮瓣轉移術，認為更好地減少了皮瓣張力，愈合較快，且局部手術瘢痕小，術后復發率低。近年來，藏毛竇的微創治療受到越來越多的重視。國外學者提出內鏡下治療藏毛竇的方法，即視頻輔助藏毛竇消融術（VAAPS）[28-31]；Meinero 等[29]報道了 11 例藏毛竇患者的VAAPS治療效果，通過內鏡可以在直視下辨認病變組織、完整剔除、確切止血等，創傷小[基本只有一個0.5cm的創口（若病變范圍較大，可采用雙孔進鏡操作）]，術后恢復快，疼痛感較輕，返回工作時間平均為3.5d，術后均未見復發。Chia等[30]也證實VAAPS治療藏毛竇是安全、有效的。Milone等[31]一項145例患者的隨機對照研究，發現與傳統病灶切除術比較，VAAPS手術時間較長，但是創傷小，術后恢復快，患者疼痛感輕，滿意度更高，而兩組術后復發率比較差異無統計學意義。目前微創治療藏毛竇在我國雖未普及，但未來具有很大的潛力。

藏毛竇的每種手術方式都要求切除范圍適當，切除過多會損傷周圍組織、神經；切除過少則易復發。一般要求完整切除竇道及竇道周圍病灶組織，深達骶骨骨膜表面，皮瓣處切除深度達臀肌筋膜表面，術中用電刀切除及止血，盡量不留線結以防感染，縫合要求無張力，改變原有臀溝處的皮膚結構，建議創面筋膜層留置負壓引流管，另戳孔要遠離切口。藏毛竇早期術后并發癥有切口感染、血腫、血清腫、切口皮膚及皮瓣壞死等，遠期并發癥包括局部麻木、疼痛、局部瘙癢、美容問題及術后復發等[12]。術后常規予以抗生素治療并加強換藥。為了監測復發情況，術后需要定期隨訪。因受到醫師操作、術式選擇、患者病情等因素影響，國外學者報道的復發率為2%～40%不等，差異較大[32-33]。

綜上所述，手術是骶尾部藏毛竇的主要治療方法，目前尚無金標準術式。術前全面評估、選擇適當的術式、術中徹底病灶切除，是保證手術成功的關鍵；改變骶尾部特別是臀間裂局部皮膚結構，是減少復發的有效方法。