不同濃度右美托咪定復合0.1%羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛效果的比較

項生群 徐群 湯蓓蕾

硬膜外分娩鎮痛是最常用的鎮痛方式，目前FDA規定右美托咪定僅限靜脈使用。右美托咪定成功用于神經阻滯及硬膜外麻醉的臨床研究較多[1-2]。但在產科，右美托咪定用于硬膜外分娩鎮痛的研究較少。本文觀察了不同濃度右美托咪定復合0.1%羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛效果，以探討右美托咪定的適宜濃度，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2016年7月至2017年1月收治的100例足月初產婦。納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，年齡21～35歲。排除心動過緩、瘢痕子宮、有硬膜外阻滯禁忌證者。在產婦知情同意的前提下，按照計算機隨機數字表法分為4組（A、B、C、D組），每組25例，給予不同濃度右美托咪啶+0.1%羅哌比卡因用于硬膜外分娩鎮痛；4組產婦年齡、體重、身高、孕周比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

表1 4組產婦臨床資料比較

1.2鎮痛方法 產婦入室后常規監測血壓、心率、脈搏氧飽和度（SpO2），連接胎心監護儀（PM2000型，美國飛利浦公司）監測胎心變化。當產婦出現正規宮縮，宮口約1cm時，建立靜脈通道，于左側位、經L2～3間隙行硬膜外穿刺成功后，向上置入硬膜外導管3～4cm，注入1%利多卡因5ml作為試驗量，觀察5min無腰麻征象后，連接電子鎮痛泵（ZZB-1型，江蘇愛朋醫療器械公司），負荷量 8ml，背景量 8ml/h，PCA 鍵 8ml/次，鎖定 20min。鎮痛泵液預先由麻醉護士準備好，其配方A組為0.1%羅哌卡因（批號：H20140764，75mg/10ml，瑞典阿斯利康公司）+0.25μg/ml右美托咪定（批號：H20090248，200μg/2ml，江蘇恒瑞醫藥公司）100ml，B組為0.1%羅哌比卡因+0.5μg/ml右美托咪定100ml，C組為0.1%羅哌卡因+0.75μg/ml右美托咪定100ml，D組為0.1%羅哌卡因+1μg/ml右美托咪定100ml。當患者疼痛視覺模擬（VAS）≥7分，PCA鍵追加1次。鎮痛后各組均按產科常規處理。

1.3 觀察指標 觀察并比較4組產婦鎮痛起效時間（硬膜外給藥結束至T10感覺平面痛覺消失的時間）、產程時間、失血量、臍動脈pH、臍動脈PaO2、VAS評分以及新生兒Apgar評分，不良反應發生情況（如低血壓、過度鎮靜、惡心嘔吐、尿潴留、胎心心動過緩）等。（1）采用VAS評分評價鎮痛效果，總分0～10分；0分為不痛，10分為劇痛。（2）采用Bromage評分評價運動神經阻滯程度，正常、無麻痹為0分；不能抬高下肢，但能運動膝關節和踝關節為1分；不能運動膝關節，但能活動踝關節為2分；不能活動踝關節為3分。（3）過度鎮靜：采用Ramsay評分[3]評價鎮靜程度（焦慮、躁動不安為1分；患者配合，有定向力、安靜為2分；對指令有反應為3分；嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷為4分；嗜睡，對輕叩眉問或大聲聽覺刺激反應遲鈍為5分；嗜睡，無任何反應為6分），＞4分為過度鎮靜。（4）低血壓：收縮壓低于基礎值20%或90mmHg。（6）胎心心動過緩：心率低于基礎值20%或60次/min。（7）呼吸抑制：SpO2＜94%。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組產婦分娩情況及新生兒Apgar評分比較 4組產婦鎮痛起效時間、產程時間、失血量、臍動脈pH及PaO2比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），新生兒Apgar評分比較，差異亦無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 4組產婦的VAS評分比較 隨著右美托咪定濃度增加，鎮痛效果明顯增強。產婦宮頸口≤2cm時，4組產婦的VAS評分比較差異無統計學意義（P＜0.05）；產婦宮頸口≥3cm時，A組產婦VAS評分高于D組（P＜0.05），而B、C組與D組比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表 3。

表2 4組產婦分娩情況及新生兒Apgar評分比較

表3 4組產婦在不同宮口大小時的VAS評分比較

2.3 4組產婦不良反應比較 4組產婦均未發生低血壓、過度鎮靜、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、胎心心動過緩等不良反應。A、B組均無運動神經阻滯發生，C組發生1例，D組發生2例。

3 討論

右美托咪定是一種新合成的a2腎上腺素受體激動藥，通過激動脊髓內的a2受體，從而產生鎮靜、鎮痛效應[4]。而本研究觀察了不同濃度右美托咪定+0.1%羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛效果。

阿片類藥物能降低局部麻醉藥物（如羅哌卡因）硬膜外分娩鎮痛的濃度，而本研究中右美托咪定能降低羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛的濃度。此外，研究發現硬膜外分娩鎮痛效果在一定范圍內隨著右美托咪定濃度的增加而增強。右美托咪定的作用機制是激動α2受體，從而產生鎮痛、鎮靜的效果[5]。與阿片類藥物比較，右美托咪定無皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應，可以安全用于分娩鎮痛。D組產婦的鎮痛效果優于其他3組，但易出現不良反應。A組部分產婦VAS評分較高，鎮痛效果不甚理想。當右美托咪定濃度為0.75或1μg/ml時，運動神經阻滯可能發生。4組產婦臍動脈PaO2比較差異無統計學意義，且均未出現呼吸抑制、過度鎮靜。可見，右美托咪定在提供良好鎮痛效果時，不會造成明顯的呼吸抑制[6]。離體實驗證明，右美托咪定有增強子宮平滑肌收縮的能力[7]，但其對產婦及胎兒的影響仍需作進一步臨床研究[8]。

綜上所述，0.5μg/ml右美托咪定+0.1%羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛效果良好，濃度相對適宜。