丁苯酞對血管性癡呆患者腦循環動力學及血管內皮功能的影響

陸冰 劉洲 林智君 何來鵬 馮德輝

血管性癡呆是由腦血管疾病引起的一種獲得性認知功能損害綜合征。腦組織慢性缺血、缺氧導致的低灌注是血管性癡呆發病的主要原因，血管內皮損傷是其病理基礎[1-2]。丁苯酞作為多靶點抗腦缺血的新藥，具有改善微循環及腦灌注的作用[3-4]。目前關于丁苯酞對血管內皮損傷的修復作用是研究熱點。本研究設計隨機單盲對照試驗，觀察丁苯酞對血管性癡呆患者腦循環動力學及血管內皮功能的影響，以探討丁苯酞對血管性癡呆患者血管內皮的保護機制。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年5月至2017年3月本院就診的100例血管性癡呆患者（非文盲）為研究對象，采用隨機（數字列表法）、單盲、對照的試驗方法，按1∶1進行分組，觀察組（丁苯酞治療）和對照組（常規治療）各50例，最終按計劃完成分別為35、36例；兩組患者病史、性別、年齡、病程、受教育年限、BMI、平均動脈血壓、糖化血紅蛋白、LDL、TC、尿酸、同型半胱氨酸水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。血管性癡呆的診斷依據1994年美國精神病學會修訂的《精神障礙診斷與統計手冊》第4版診斷標準。納入標準：（1）意識清楚、表達能力正常；（2）有明確的腦血管病史，發病3個月后逐漸出現認知功能障礙，此前無認知功能障礙史；（3）Hachinski缺血指數＞7分；（4）經MRI檢查證實，3個月內無新發卒中事件。排除標準：（1）阿爾茨海默病或其他疾病所致的癡呆；（2）意識障礙、失語和不能配合神經心理測試者；（3）服用其他可能影響認知功能的藥物；（4）患有嚴重心、肝、腎等器質性疾病者；（5）服用其他藥物而可能干擾藥效評價者。本研究經醫院倫理委員會審核通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）對照組：給予常規治療，包括抗血小板聚集、擴張血管、控制高危因素等。（1）觀察組：在對照組治療的基礎上，同時給予丁苯酞軟膠囊（規格：24粒/盒，國藥準字H20050299，石藥集團恩必普藥業有限公司）口服，200mg/次，3次/d，連續服用 12 周。

1.3 檢測指標 分別在治療前及治療12周，檢測兩組患者的相關指標。（1）靜脈血分離單個核細胞，利用流式細胞儀檢測外周血內皮微粒（EMPs，包括特異性抗體 CD42-PE、CD31-FITC、CD144-APC、CD62E-PE）、內皮祖細胞（EPCs，包括特異性膜抗體CD34+/CD133+）水平。（2）采用ELISA試劑盒（美國R&D公司）、酶標儀在波長450mm處測定各樣本的吸光度值，即血清基質細胞衍生因子-1α（SDF-1α）、血管內皮生長因子（VEGF）水平，操作過程嚴格按照說明書進行。（3）利用腦血流動力學檢測儀測定雙側頸總動脈流速與壓力波形，對比腦循環動力學參數（包括平均血流速、平均血流量、腦血管床特性阻抗、外周阻力）的變化。

1.4 療效評估 分別在治療前及治療12周，由經規范培訓的醫師對患者進行盲法評價。以治療前后簡易精神狀態量表（MMSE）評分的差值作為療效判定標準，治療后評分提升≥4分為顯效；評分提升1～3分為有效；評分未提升或降低為無效。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100.00%。同時記錄患者不良反應發生情況。

1.5 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后腦循環動力學參數比較 治療12周，觀察組腦循環平均血流速、平均血流量較治療前明顯上升，腦血管床特性阻抗、外周阻力較治療前明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。治療前，兩組患者腦循環平均血流速、平均血流量、腦血管床特性阻抗、外周阻力比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療12周，觀察組在改善上述腦循環動力學參數方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后腦循環動力學參數比較

2.2 兩組患者治療前后外周血EMPs的比較 治療12周，兩組患者CD31+/CD42b-、CD144+均明顯下降，CD62E+明顯升高，與治療前比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。治療前，兩組患者 CD31+/CD42b-、CD144+、CD62E+水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療12周，兩組患者以上EMPs水平比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后循環EPCs、血清SDF-1α及VEGF水平比較 治療12周，觀察組循環EPCs、血清SDF-1α及VEGF水平較治療前明顯增加，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。治療前，兩組患者循環EPCs、血清SDF-1α及VEGF水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療12周，觀察組上述指標均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者治療前后外周血EMPs的比較

表3 兩組患者治療前后循環EPCs、血清SDF-1α及VEGF水平比較

2.4 兩組患者臨床療效及不良反應發生率比較 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床療效及不良反應發生率比較[例（%）]

3 討論

血管性癡呆可防可治，早期干預可延緩甚至逆轉認知損害。因此，尋求一種安全、有效的藥物治療血管性癡呆是當前研究熱點[5]。長期處于低灌注狀態下的神經元氧代謝受抑制，會引起線粒體功能障礙以及自由基增加，從而導致神經元功能受損，使主導認知的腦組織內部環路傳遞中斷，這是血管性癡呆發病的本質[6]。因此，需要尋求一種能增加缺血區腦灌注、保護線粒體功能的藥物來治療血管性癡呆。丁苯酞的活性成分為人工合成的消旋體dl-3-正丁基苯酞。研究表明，丁苯酞能降低細胞內鈣離子和花生四烯酸濃度，提高腦血管內皮細胞一氧化氮水平，改善線粒體能量泵，有效抑制自由基和提高抗氧化活性，進而改善腦缺血后的能量代謝，并作用于缺血性腦損傷多個病理環節[7]。同時，有文獻證實丁苯酞可重構缺血區域的微循環及腦灌注量，對缺血所致神經功能缺失的治療有效性給予了一定的認可[7]。動物實驗發現，使用丁苯酞治療血管性癡呆小鼠，能明顯改善其認知功能[8]。一項隨機雙盲、安慰劑對照臨床試驗顯示，丁苯酞治療皮層下非癡呆性血管性認知障礙患者安全、有效。本研究通過比較患者用藥前后認知功能評分的差值，來評估丁苯酞對血管性癡呆的治療有效率。MMSE和蒙特利爾認知評估量表（MoCA）是臨床上最常用的兩種評估認知功能工具，其中MoCA對血管性癡呆早期篩查及診斷具有更高的靈敏度，目前應用相對廣泛。但鑒于MoCA各項認知領域的設計難度較大，不適合嚴重認知功能障礙人群；且MoCA設計中涉及較多圖畫而需要對部分內容進行解釋，評估時間較長，特別是對眼部疾患、聽力障礙和配合度較差患者的結果可靠性受到影響。結合本研究實際情況，筆者認為MMSE具有更好的操作性。本研究結果發現，經丁苯酞治療后，觀察組腦循環動力學指標較治療前及對照組均明顯改善，總有效率明顯優于對照組，提示丁苯酞能有效改善腦血流灌注量，提高對血管性癡呆的臨床療效，這為丁苯酞能改善血管性癡呆患者認知功能提供了依據。筆者推測可能與丁苯酞增加抗氧化酶活性，提高細胞內線粒體、高爾基體等多個細胞器功能，同時增加線粒體供能等有關。以上作用機制能保護神經元[9]、增加缺血區域微血管數量，從而增強該區域的微循環及改善局部血流動力學。治療過程中兩組患者發生不良反應較少，提示丁苯酞較為安全。

血管內皮功能紊亂所致的低灌注是血管性癡呆發病的核心機制[10]；因此，及時、有效促進血管內皮損傷的重塑對血管性癡呆的治療至關重要。EMPs是內皮細胞損傷所釋放的產物，通過特異性抗體識別結合，發揮不同的微粒特性。其中導致血管內皮損傷的是CD144+、CD31+表型，促進血管內皮修復的是CD62E+表型。研究表明，EMPs與血管內皮密切相關[11]，參與血管內皮細胞功能的調控過程[12-14]，會影響腦血流動力學，故可作為反映血管內皮功能狀態的有效指標。本研究結果顯示，經丁苯酞治療后，觀察組CD31+/CD42b-、CD144+水平均明顯下降，CD62E+水平明顯升高，與對照組比較差異有統計學意義；提示丁苯酞通過調控EMPs相關表型的表達來調節血管內皮功能，其中CD31+/CD42b-、CD144+表達下調能有效抑制血管內皮損傷；CD62E+表達上調能促進血管內皮損傷的修復。EPCs是一種具有分化為成熟血管內皮細胞潛能的前體細胞，以修復血管內皮及血管新生的優勢，為恢復缺血區域的血供提高良好的微環境[15]。Murasawa等[16]發現骨髓源性的EPCs動員歸巢到缺血部位，通過修復血管內皮及增加血管新生，直接影響缺血區域血流及改善神經行為學后果[17-18]。然而，正常外周血EPCs數量較少，作為誘導血管新生的重要因子VEGF及SDF-1α，可通過活化磷脂酰激酶/內皮型一氧化氮合酶通路，促進EPCs動員及歸巢[19]。其中，VEGF作為一種內生的血管完整維持劑，是目前作用最強的血管生成促進因子，具有促進血管內皮細胞增殖的能力，對新生血管形成起著重要調控作用[20]。正常情況下，VEGF表達并不高；相關因素誘導VEGF表達上調后，其作用增強，從而誘發血管內皮細胞增殖與遷移，改善缺血區域灌注[21]。SDF-1α是一種對EPCs有明顯趨化作用的蛋白，作為EPCs動員的重要因子，SDF-1α介導EPCs向缺血性內皮損傷部位募集；此外，經SDF-1α活化的EPCs通過旁分泌途徑促進VEGF合成，誘導VEGF表達上調，協同參與內皮修復及血管新生過程。本研究發現，治療12周與對照組比較，觀察組外周血EPCs明顯增加，與血清VEGF、SDF-1α水平變化趨勢一致，且臨床療效優于對照組；筆者推測丁苯酞可能通過上調SDF-1α表達及VEGF誘導，增強對EPCs的趨化作用，促使EPCs數量增加，協同參與缺血區域血管新生及側支循環的建立，進一步調節血管內皮功能，這有利于改善血管性癡呆患者的腦血流動力學指標，從而改善其認知功能。可見，促血管內皮修復機制可能是丁苯酞在血管性癡呆治療中發揮作用的機制之一。

綜上所述，丁苯酞能改善腦循環動力學，調控血管內皮功能相關因子的表達，對血管性癡呆的療效明顯，值得在臨床推廣。但關于丁苯酞治療血管性癡呆的作用機制，有待進一步研究明確。