前列腺增生合并膀胱結石不同結石處理方式的效果

林建喜，盧毅，莫啟旺，俞凌

（嵊州市人民醫院，浙江 嵊州 312400）

前列腺增生癥（BPH）已成為中老年男性排尿障礙的常見病因之一，繼發性膀胱結石為BPH的主要合并癥，亦是BPH手術治療的重要指征[1]。一項關于BPH合并膀胱結石的研究[2]認為，BPH繼發膀胱結石發生率超過10%，與BPH引起的尿路梗阻或者感染密切相關。既往針對BPH合并膀胱結石以開放性手術治療為主，手術創傷較大，并發癥多，術后泌尿系統感染常見。近年來，隨著各種微創泌尿外科手術的廣泛開展，經尿道前列腺雙極等離子電切術已成為治療BPH的主要手段之一，較以往的開放性手術具有顯著優勢[3]。目前在BPH合并膀胱結石經尿道前列腺雙極等離子電切術治療的基礎上，同期的膀胱結石處理方式選擇尚無統一標準。恥骨上小切口切開取石術與氣壓彈道碎石術均為常見的膀胱結石處理方式，兩者對BPH手術效果的影響報道較少。對此，本研究旨在分析不同膀胱結石處理方式對BPH手術效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2016年1-12月收治的142例BPH合并膀胱結石患者的臨床資料，BPH均采取經尿道前列腺雙極等離子電切術治療，根據不同膀胱結石處理方式分為對照組和觀察組。對照組 68例，年齡 51~87歲，平均（71.4±4.2）歲；前列腺體積 24~130mL，平均（66.17±16.45）mL；膀胱結石長徑 1.2~4.3cm，平均（2.45±0.36）cm；觀察組 74 例，年齡 52~86 歲，平均（70.7±3.9）歲；前列腺體積 25~132mL，平均（65.88±15.18）mL；膀胱結石長徑 1.3~4.5cm，平均（2.51±0.42）cm。納入標準：具有BPH的典型表現，經直腸指診、超聲、CT尿路造影、腹部平片等檢查確診為BPH合并膀胱結石，排除前列腺癌、神經原性膀胱，具有手術指征，臨床資料齊全，簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準；排除標準：合并嚴重的心、肝、腎及凝血功能障礙者，合并其他部位結石、嚴重原發病、感染者，臨床資料完整，不能配合臨床效果評估及隨訪者。

1.2 方法 兩組術前常規控制血壓、血糖，維持酸堿平衡，治療基礎疾病。對照組采取經尿道前列腺雙極等離子電切術聯合恥骨上小切口切開取石術。觀察組采取經尿道前列腺雙極等離子電切術聯合氣壓彈道碎石術，先行氣壓彈道碎石，直至膀胱結石長徑<0.6cm，再行經尿道前列腺雙極等離子電切術。兩組術后均持續膀胱沖洗，預防性抗感染治療，術后24小時復查腹部平片，盡早拔除尿管，術后3個月隨訪并評估臨床療效。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、尿管引流時間、住院時間，及最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RUV）、國際前列腺癥狀量表（IPSS）評分[4]。IPSS的儲尿期評分包括尿頻、尿急和夜尿評分，排尿期評分包括尿流緩慢、尿流中斷、尿不盡和排尿躊躇的評分。分析并發癥發生情況，包括泌尿系感染、尿道狹窄、結石殘留、周圍臟器損傷、電切綜合征。

1.4 統計學處理 采用SPSS18.0軟件處理數據，符合正態分布且方差齊性的計量資料以 （±s）表達，采用t檢驗；計數資料使用χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療情況 兩組膀胱結石均全部治愈，手術后的排尿癥狀顯著緩解；兩組手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量少于對照組，膀胱沖洗時間、尿管置管時間、住院時間均短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療情況比較

2.2 Qmax、RUV、IPSS 評分 術前兩組 Qmax、RUV、IPSS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后觀察組Qmax高于對照組，RUV少于對照組，IPSS評分較對照組更低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組Qmax、RUV及IPSS評分比較

2.3 并發癥 兩組泌尿系感染、尿道狹窄、結石殘留、周圍臟器損傷、電切綜合征發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。 詳見表3。

表3 兩組并發癥比較[n（%）]

3 討論

BPH已成為引起中老年男性排尿障礙的最常見原因之一，可引起尿路狹窄或梗阻，導致結石成分滯留于膀胱，增加繼發性膀胱感染的可能，顯著增大膀胱結石的發生率，臨床研究表明，超過10%BPH合并不同程度的膀胱結石[4]。BPH合并膀胱結石是手術治療指征之一[5]，術中充分去除膀胱結石的同時，更需要切除前列腺，解除導致膀胱結石的危險因素。Zhao等[6]研究認為，處理膀胱結石時必須同時或短時間內切除增生的前列腺組織，旨在解除膀胱出口梗阻，以減少術后膀胱結石復發的可能性。經尿道前列腺雙極等離子電切術治療BPH的效果確切，已得到廣泛認可，手術術野清晰、出血量少，能夠充分切除增生的前列腺組織[7-9]。但在采取經尿道前列腺雙極等離子電切術治療BPH合并膀胱結石之前，選擇不同膀胱結石處理方式與術后結石復發有密切關聯。

恥骨上小切口切開取石術是傳統處理膀胱結石的主要手段之一，手術創傷性較大，高齡者往往難以耐受。馬秀芬等[10]應用恥骨上小切口切開取石術處理膀胱結石，然后行經尿道前列腺雙極等離子電切術，與氣壓彈道碎石術相比較，仍有較大的創傷性。氣壓彈道碎石可避免切開膀胱，通過膀胱鏡工作通道即可插入氣壓彈道碎石桿完成碎石，碎石強度大，產生熱量較少，產生的水腫、出血和黏膜脫落呈一過性，后續影響小[11-13]。Philippou等[14]在充分做好術前、術中、術后處理和把握好禁忌證后，應用氣壓彈道碎石術處理膀胱結石的成功率高達100%。在本研究中采取氣壓彈道碎石聯合經尿道前列腺雙極等離子電切術治療后，術中出血量明顯減少，膀胱沖洗時間、尿管置管時間、住院時間均明顯縮短（P＜0．05）。 Qmax、RUV、IPSS 評分作為評價BPH合并膀胱結石患者尿路癥狀的重要指標，術后觀察組Qmax大于對照組，RUV少于對照組，IPSS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0．05），提示氣壓彈道碎石術聯合經尿道前列腺雙極等離子電切術可顯著改善患者的尿動力學、膀胱的排尿和儲尿功能，整體療效優于恥骨上小切口切開取石術聯合經尿道前列腺雙極等離子電切術。

由本研究可知，觀察組取得滿意的手術效果，術后隨訪1例有結石殘留，但與對照組比較差異無統計學意義（P＞0．05），且 BPH 手術后排尿癥狀顯著緩解，無嚴重并發癥發生，術中出血量顯著少于對照組，膀胱沖洗時間、尿管置管時間、住院時間均顯著少于對照組，同時手術時間無顯著延長，說明氣壓彈道碎石術處理膀胱結石安全、有效。由于BPH合并膀胱結石患者的年齡往往較大，多伴有心腦血管疾病或糖尿病等，手術風險隨之增大，合理選擇膀胱結石處理方式極其重要。國外有研究指出，氣壓彈道碎石術易損傷膀胱，導致膀胱水腫、出血和黏膜脫落等并發癥[15-16]。但病理和X線片顯示，氣壓彈道碎石術損傷膀胱呈一過性，且隨著手術操作水平不斷提高，氣壓彈道碎石術對膀胱的損傷程度進一步減小[17]。隨著氣壓彈道碎石術的廣泛開展，更多學者認為碎石充分時的殘留結石較小，同期行經尿道前列腺雙極等離子電切術解除尿管狹窄或梗阻，顯著改善排尿癥狀，殘留結石可自行排出。具體操作方面，作者認為應先行氣壓彈道碎石術，待充分粉碎及吸除結石后再行經尿道前列腺雙極等離子電切術，可有效避免結石渣殘留、結石復發等問題。本研究結果顯示，兩組術后并發癥比較差異無統計學意義（P＞0．05），證實了經尿道前列腺雙極等離子電切術聯合氣壓彈道碎石術的安全性。

綜上，氣壓彈道碎石術處理膀胱結石安全、有效，可協同提高BPH切除效果，具有創傷小、術后恢復快和效果佳等優點，可用于處理大部分長徑較小的BPH繼發膀胱結石。值得一提的是，對于長徑超過4cm的膀胱結石，采取氣壓彈道碎石術時，碎石時間長、難度大、易增大膀胱損傷程度、結石殘留率較高，作者認為應當以恥骨上小切口切開取石術為首選。