ERCP術后胰腺炎的相關危險因素分析

董一飛，郭明，李寧，蔡旭華

（1．安吉縣人民醫院，浙江 安吉313300；2．湖州市中心醫院，浙江 湖州 313000）

ERCP術后胰腺炎 （Post-ERCP pancreatitis，PEP）是ERCP術后最常見的并發癥之一，其發病率約10%[1]，其中約90%的PEP為輕中度，但死亡率高達3%[2]。PEP會延長住院時間、增加經濟負擔，早期預測可為高危患者提供適當的支持治療。目前對PEP相關的預測因素研究較多[3-5]，其中術后3小時血清淀粉酶水平被認為是早期診斷PEP的有效指標[4]。本研究對ERCP術后3小時血清淀粉酶診斷PEP的價值進行研究，并探討導致PEP的相關危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月-2017年10月882例行ERCP術患者，排除術前2周內有胰腺炎史者及術后淀粉酶水平檢查缺失者，其中安吉縣人民醫院230例，湖州市中心醫院652例；男357例，女 525 例，年齡 35～87 歲，平均（64．6±12．5）歲，所有患者行ERCP的目的均為治療性。最終診斷包括：膽管結石 721例 （81．75%），胰管結石 14例（1．59%），良性膽管狹窄 28 例（3．17%），惡性膽管狹窄 70 例（7．94%），其他 49 例（5．56%）。

1.2 方法 （1）術前準備及ERCP操作：所有患者完善抽血（血常規、生化、凝血、血淀粉酶、腫瘤標志物、術前四項等）及心電圖、影像學等檢查，術前充分評估手術風險，排除絕對手術禁忌，與患方溝通后并簽署手術同意書；術前均常規禁食禁飲 8～10小時，術前10分鐘肌肉注射山莨菪堿 10mg、咪唑安定2mg及鹽酸哌替啶 50mg；術前1小時常規予100mg吲哚美辛直腸塞肛。對ERCP相關的侵入性器械均術前嚴格消毒。由經驗豐富的內鏡醫師采用導絲插管法進行ERCP操作。（2）血淀粉酶測定：于術前和術后3小時靜脈采血，采用速率法進行測定，淀粉酶的參考范圍小于103 IU/L；分析判斷淀粉酶的變化與PEP發生的相關性。（3）其他相關危險因素分析：收集患者臨床資料，將危險因素進行單因素以及多因素Logistic分析，PEP的其他相關危險因素。PEP診斷標準[6]：（1）術后出現胰腺炎相關的臨床癥狀 （如新發腹痛或腹痛進行性加重）；（2）術后24小時血清淀粉酶水平大于正常值的3倍。符合以上2項即可診斷。

1.3 統計學處理 采用 SPSS 19．0軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗或 Mann-Whitney檢驗進行比較；計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；采用ROC曲線對ERCP術后3小時血清淀粉酶進行分析；采用多因素Logistic回歸分析確定PEP的相關危險因素。

2 結果

2.1 ERCP診治情況 本研究共納入882例行治療性ERCP患者，其中行預切開 56例（6．35%），內鏡下括約肌切開術570例（64．63%），乳頭球囊擴張553例 （62．70%）； 膽道支架引流術 112例（12．70%），鼻膽管引流 728 例（82．54%）。 ERCP 術后并發癥主要包括感染35例（3．97%），胰腺炎91例（10．32%），出血 56 例（6．35%），高淀粉酶血癥119例（13．49%），所有出現并發癥的患者均經內科保守治療后好轉出院，無死亡病例。

2.2 術后3小時淀粉酶水平對PEP的診斷價值分析術后3小時不同淀粉酶水平（＞1．5倍正常值、＞2倍正常值、＞3倍正常值、＞4倍正常值）對PEP的診斷效能后發現，當淀粉酶＞2倍正常值時的Youden指數為61．6%此時對PEP的診斷敏感度為84．6%，特異度為 77．0%。 詳見表1。

表1 術后3小時不同淀粉酶水平對PEP的診斷效能（%）

2.3 PEP的危險因素分析

2.3.1 單因素分析 將性別、年齡以及相關病史等資料與PEP發病情況進行單因素分析，發現術中插管困難、膽道支架引流術、術前肝功能正常（包括 AST、ALT、ALP、GGT、直接和間接膽紅素）、術后24小時淀粉酶＞2倍正常值是發生ERCP術后胰腺炎的危險因素（P＜0．05）。 詳見表2。

表2 影響ERCP術后胰腺炎發生的單因素分析

2.3.2 多因素Logistic回歸分析 以ERCP術后是否發生PEP為自變量，將表3中單因素分析有意義的變量納入多因素Logistic回歸分析中，結果顯示，導致PEP的獨立危險因素分別為術后3小時淀粉酶水平＞2倍正常值（OR 值 17．783），膽道支架引流術（OR 值 3．703），以及術前 ALP 正常（OR 值3．504），詳見表3。

表3 術后PEP相關危險因素的Logistic回歸分析

續表3

3 討論

PEP是指由ERCP所引發的急性胰腺炎，是ERCP最常見的并發癥。文獻[7]報道，PEP發生率為2%～25%，死亡率約為3%。本研究共納入882例，其中91例發生PEP，發病率為10．3%。目前，PEP的發病機制有多因素，包括機械性、熱性、化學性、靜水性、酶性和微生物性，所有這些因素共同導致了PEP的發生[8]。

1991年Cutton首先提出PEP診斷標準，指出在ERCP術后出現的新發腹痛或腹痛進行性加重，同時伴術后24小時淀粉酶水平高于正常值3倍可診斷為PEP[6]。研究表明隨著時間推移，PEP嚴重程度將逐漸增加，而早期進行疼痛控制、感染監測、液體支持等干預措施能有效降低PEP的嚴重程度[9]，因此早期預測PEP的發生一直是關注的重點。應用ERCP術后2～8小時血清淀粉酶水平來預測PEP 已經被大量報道[4-5，10-11]。 Lee 等[11]研究表明，術后4小時淀粉酶水平＜1．5倍正常值可排除PEP（敏感度93．8%），而淀粉酶水平＞4倍正常值時建議給予預防性治療（特異度93．2%）。Hayashi等[12]發現2小時血清淀粉酶具有較高的PEP診斷靈敏度（80%），當為2倍正常值時其診斷價值較大，同時結合插管時間及2小時淀粉酶水平可有效預測PEP發生。目前對于ERCP術后3小時血清淀粉酶預測PEP研究相對較少，本研究中當淀粉酶水平＞2 倍正常值時，其 Youden 指數最大（61．6%），診斷效能最高，此時敏感度為84．6%，特異度為77．0%。

有研究表明正常的血清膽紅素水平是PEP危險因素之一[13-14]。徐特等[13]發現術前黃疸陰性是PEP的獨立危險因素。作者分析了患者術前肝功能水平與PEP關系發現，術前肝功能正常者其術后PEP的發生率明顯高于術前肝功能異常者，其可能的機制是肝功能正常者膽汁淤積程度較輕，膽道解剖正常，ERCP術后膽汁和胰液引流水平更易受到影響，從而增加胰腺炎發生機率；而已有膽總管結石等患者，其原發病引起急慢性機械和化學刺激可導致膽管重建（膽管擴張）和適應，這種重構和適應也可能影響到鄰近的十二指腸乳頭甚至胰腺導管，使其對再次刺激（ERCP）形成耐受，使PEP發生率減少。研究發現膽道支架引流術與PEP發生有關，該發現與徐特等[13]研究結果相似，目前國內外研究對此尚無明確解釋[13-15]，作者認為可能與膽道支架本身適應程度和患者本身出現的良惡性膽道狹窄有關，或與誘發術后高淀粉酶血癥存在一定的相關性[16]，同時膽道支架是否存在對胰管的物理機械壓力尚不明確。也有學者認為插管困難是PEP發生的獨立危險因素[12-15]，其主要機制是插管困難可引起乳頭括約肌痙攣或局部組織損傷，導致充血水腫，進而造成胰腺積液阻塞。有學者從乳頭和膽胰管聯合模型逐步描述了反復插管誘發PEP的機制，指出乳頭共管內瓣狀的黏膜皺褶及形成的盲袋樣結構、分隔膽胰管的纖維隔膜可防止腸液反流，反復插管可引起黏膜瓣損傷和十二指腸液返流，進而導致PEP的發生[17]。

本研究經多因素Logistic回歸分析發現術前ALP水平正常、膽道支架引流術、術后3小時淀粉酶水平＞2倍正常值是PEP的獨立危險因素。