導管腔內球囊擴張在長期透析導管拔管中的應用

毛明鋒，朱虹，王劍，林飛鵬，金烈

（麗水市中心醫院，浙江 麗水 323000）

近年來隨著尿毒癥的發病率不斷升高及透析質量的提高，高齡透析患者、糖尿病透析患者及透析10年以上者不斷增多[1]。以永久性導管作為血管通路的維持性血透患者仍居高不下，長期透析導管拔管困難的患者也經常出現。近3年來本院診治4例長期透析導管拔管困難的患者，經造影證實3例為上腔靜脈狹窄卡壓導管，1例為導管末端與心房壁黏連。采用經導管腔內球囊擴張法順利拔除，未發生明顯并發癥，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2014年6月-2017年6月收治4例長期透析導管拔管困難患者，其中女3例，男1例，年齡37~63歲，中位年齡55歲。原發病：2例慢性腎小球腎炎，1例ANCA相關性小血管炎，1例類風濕性關節炎。透析時間48~91個月，中位時間60個月。4例中2例因透析導管功能不良，經尿激酶溶栓無效后拔管，1例因反復導管相關感染拔管，1例因改用內瘺透析拔管（圖1）。最終明確上腔靜脈狹窄導致拔管困難3例，導管與右心房黏連1例。

1.2 方法 4例長期透析導管均為美國Kendall公司QUINTON Permath帶絳倫套的永久性雙腔透析導管，長度36cm。全部病例均先在右側上臂留置BD針，經上臂靜脈行上腔靜脈造影，明確是否有上腔靜脈狹窄，再分別經透析導管動靜脈端行導管造影，明確導管是否通暢，有無狹窄、充盈缺損。經造影證實導管通暢，無血栓堵塞后自導管靜脈端置入加硬導絲（0.018cm），直至下腔靜脈，沿加硬導絲向透析導管腔內置入耐高壓球囊導管（Mustang 50mm×40mm，美國 Boston Scientific），采取邊擴張，邊推進的方法，用20個大氣壓連續擴張2-3次，直至球囊超過透析導管頂端后感覺導管松動，隨后將其順利拔除，檢查殘余導管完整性。

2 結果

3例游離卡夫后，導管拔出困難，經造影證實為上腔靜脈狹窄，卡住導管致拔管困難；1例游離卡夫后，導管拔出困難，提起導管后風導管隨心臟搏動出現節律性跳動，經造影證實導管與右心房壁黏連，心臟彩超未見明顯贅生物，拔除后透析導管末端見少許纖維組織。4例采用導管腔內球囊擴張后，透析導管均順利拔除，未發生導管破裂、斷裂、出血等并發癥；1例因無動靜脈內瘺，予更換導管，2個月后再次出現導管流量不佳，經造影證實為上腔靜脈再次狹窄所致。

圖1 患者留置長期透析導管91個月，改用內瘺透析，長期管拔除困難。1A：造影顯示患者上腔靜脈狹窄；1B：造影顯示導管通暢；1C：球囊逐步擴張。

3 討論

目前長期透析導管嵌頓的發生僅有少數個案報道，在拔除或更換導管時導管嵌頓的發生率為3%[2]。引起導管嵌頓的危險因素包括導管累計留置的時間、反復發生導管感染、導管位于左側、血管內皮損傷、導管的材質、曾行起搏器或支架置入術以及血管鈣化等[3]。本文出現長期導管拔管困難4例，1例為ANCA相關性小血管炎、1例為類風濕性關節炎，此2例經造影均證實為上腔靜脈狹窄所致。作者認為ANCA相關性小血管炎、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡等結締組織疾病導管周圍纖維組織增生可能性大，形成黏連造成拔管困難，存在此類原發病患者因盡量避免留置長期導管或盡量縮短留置時間。本文4例導管留置時間較長，最長91個月，中位留置時間60個月，透析導管留置時間過長是導致中心靜脈狹窄的最主要原因，平時應盡量避免透析導管作為長期透析通路，縮短留置時間，減少中心靜脈狹窄的發生。其中因反復發生導管相關感染拔除1例，該例拔除困難原因為心房黏連。反復的感染使導管與上腔靜脈、心房壁黏連幾率增大，一旦出現導管相關感染應盡早拔管，更應警惕嚴重感染所致感染性休克等。

有關導管嵌頓后拔除的報道較少，僅見少數個案報道，以往的文獻中，大多采取將導管殘端包埋在皮下或行開胸手術[4]。經胸切開上腔靜脈拔除嵌頓導管手術創傷及風險較大，增加患者經濟負擔。剪除導管體外部分，殘余導管埋入體內的方法可能引發心房、中心靜脈等部位血栓形成、出現膿毒血癥等潛在風險。如暴力拔管易導致導管斷裂、空氣栓塞、血管壁撕脫、心臟損傷，引發血胸、心包壓塞及失血性休克等嚴重并發癥。

2011年Hong等[5]首次報道使用導管腔內球囊擴張法拔除嵌頓導管，該方法通過球囊擴張增加導管直徑，松解包裹在導管周圍的纖維蛋白鞘，最終導管順利拔除。本組4例均采用導管腔內球囊擴張法拔除，未發生導管斷裂、出血等并發癥。作者認為，遇到長期透析導管拔管困難者需考慮上腔靜脈狹窄卡壓導管或導管與血管壁、心房壁黏連可能。應先經靜脈造影和導管腔內造影明確病因，確定是否有導管內血栓形成。行導管腔內球囊擴張術時首先選擇從導管靜脈端置入加硬導絲，直至下腔靜脈。如導絲在心房或心室內有刺激心臟發生心律失常可能，需要避免。沿加硬導絲向透析導管管腔內置入耐高壓球囊導管，采取邊擴張，邊推進的方法，用20個大氣壓連續擴張2-3次，直至球囊超過透析導管頂端后感到導管松動[6]，該方法操作簡單，安全有效。

引起導管拔管困難的原因主要為上腔靜脈狹窄卡壓導管及導管頂端與血管壁、心房黏連等。引起導管嵌頓的危險因素包括患者的原發病、導管類型、材質、累計留置時間、是否反復發生導管感染、有無血管內皮損傷或血管鈣化等。經導管腔內球囊擴張法拔除嵌頓導管是一種安全、有效的方法。該方法微創、簡便易行、安全有效，適用于各種導管嵌頓，值得推廣應用。