頸椎前后路手術治療多節段脊髓型頸椎病療效對比觀察

任志偉，杜恒，楊益民，李新友，張小衛，尹思

(西安交通大學第一附屬醫院，西安710061)

脊髓型頸椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM)是頸椎退行性病變中最常見、最嚴重的一種類型，最終出現的脊髓慢性壓迫可導致嚴重的脊髓功能障礙[1]。對于CSM的治療，外科手術干預是可預見的最佳方式，但是目前對于多節段脊髓型頸椎病(Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy, MCSM)的手術方式仍有爭議，選擇前路還是后路進行減壓尚有不同的認識[2,3]。常用的前路手術方式包括頸前路椎間盤切除植骨融合術(Anterior Cervical Discectomy and Fusion, ACDF)和頸前路椎體次全切除植骨融合術(Anterior Cervical Corpectomy and Fusion, ACCF)；后路手術方式有頸后路椎板切除側塊螺釘固定術及頸后路單開門椎板成形術。前路手術可在進行神經減壓同時恢復頸椎曲度，但是多節段的前路減壓對醫生的手術技術要求高，且易發生內固定相關并發癥及相鄰節段退變[4]。后路手術可直接減壓來自后方的壓迫，或使脊髓向后飄移獲得間接減壓，但也可能因頸椎前凸不足使得術后神經功能恢復不佳，另外也存有術后頸椎軸性疼痛和C5神經根麻痹等并發癥。基于目前對治療MCSM手術方式選擇并無定論，本研究通過回顧分析2010年1月～2013年12月因MCSM在西安交通大學第一附屬醫院接受手術治療的MCSM患者資料，探討比較MCSM的治療策略和手術入路選擇，為臨床手術醫師提供有益的經驗及借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究納入2010年1月～2013年12月西安交通大學第一附屬醫院收治的89例患有MCSM的手術患者，其中男性 49例、女性40例，年齡45～68歲，平均(55.11±10.8)歲，所有患者均具有完整的病歷資料及隨訪資料。患者術后隨訪時間為2.1～5.2年，平均3.5年。納入標準：①結合臨床表現及影像學資料確診為MCSM (連續2個及以上間隙病變)；②年齡小于75歲；③經正規保守治療3個月無效或不適于采用非手術治療；④手術方式采用前路手術包括ACDF、ACCF，或采用后路手術包括頸椎后路椎板切除減壓側塊螺釘固定術、頸椎后路單開門椎板成形術；⑤患者術后隨訪依從性良好，具有完整的隨訪病歷及影像學資料。排除標準：①合并后縱韌帶骨化癥；②合并外周或顱腦神經病變；③二次頸椎手術；④頸椎腫瘤或炎癥性病變；⑤合并其他系統嚴重的基礎疾病。

89例符合入組標準的MCSM患者根據手術方式的不同分為A、B兩組，其中A組患者行前路手術(52例)，包括ACDF(33例)、ACCF(12例)、ACDF聯合ACCF(7例)，B組患者行后路手術(37例)，包括頸后路椎板切除側塊螺釘固定術(21例)、頸后路單開門椎板成形術(16例)。兩組患者術前常規行頸椎正側位及動力位X線片、頸椎CT、頸椎MRI、雙上肢肌電圖檢查。術前評估患者的日本矯形外科學會評分( Japan Orthopaedic Association, JOA)、頸部疼痛視覺模擬量表評分(Visual Analog Scale for Neck Pain, VASNP)、頸椎殘障功能指數(Neck Disability Index, NDI)及頸椎活動度(Range of Motion, ROM)。兩組患者的年齡、性別組成、術前JOA評分、NDI評分、VASNP評分及ROM等資料具有可比性。所有手術均由同一主刀醫師完成，手術方法的選擇由主刀醫師決定。

1.2 手術方法

1.2.1前路手術(ACDF或ACCF) 術前30分鐘靜滴抗生素預防感染。全身麻醉后患者取仰臥位，頸部處于過伸位，頭偏向左側，常規消毒鋪巾。作頸前右側胸鎖乳突肌內緣縱行切口，長度約4～7cm。逐層切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿頸血管鞘和內臟鞘之間入路進入椎前間隙，入路中離斷肩胛舌骨肌。C形臂透視下明確病變椎間隙，撐開釘固定相鄰椎體。ACDF：撐開器撐開椎間隙后，用刮勺、髓核鉗等充分刮除退變的髓核組織以及增生的椎體后緣骨質；顯露后縱韌帶，在保護頸髓下切開后縱韌帶徹底減壓；刮除椎間隙上下終板軟骨，處理植骨床，選擇合適的Cage并將人工骨填充壓實，整體置入于椎間隙；選擇合適的鈦板置于上下相鄰椎體前，螺釘固定牢靠。ACCF：行病變節段椎體次全切并徹底減壓后，選擇合適的鈦網并將自體骨及人工骨填充壓實，整體置入植骨床，并選擇合適的鈦板置于上下相鄰椎體固定牢靠。C臂機再次透視證實置入物位置理想。大量生理鹽水沖洗，嚴密止血后逐層縫合傷口，常規放置負壓引流管。

1.2.2 后路手術(頸后路椎板切除側塊螺釘固定術或單開門椎板成形術) 術前30分鐘靜滴抗生素預防感染。全身麻醉后患者取俯臥位，頭部使用Mayfield頭架固定，腹部墊空，頸部輕微屈曲。常規消毒鋪巾。取頸后正中入路，逐層切開皮膚、皮下組織及項韌帶。沿雙側棘突及椎板行骨膜下剝離，顯露兩側椎板與側塊交界處。C形臂透視下明確病變節段椎體。椎板切除減壓側塊螺釘固定術：選擇固定椎體的雙側關節突鉆孔，攻絲，置入合適的側塊螺釘固定，妥善安裝Cervifix縱向連接棒；使用磨鉆仔細于兩側棘突根部開槽，使用咬骨鉗依次咬開椎板內、外板全層，切除全椎板及附著的黃韌帶徹底減壓。單開門椎板成形術：使用磨鉆仔細于兩側棘突根部開槽，于癥狀較重一側使用咬骨鉗依次咬開椎板內、外板全層，向對側掀開椎板，并切除附著各椎板的黃韌帶；于單開門側置入微型鈦板固定，保護脊髓下選擇合適螺釘固定鈦板。C臂機再次透視證實置入物位置理想。大量生理鹽水沖洗，嚴密止血后逐層縫合傷口，常規放置負壓引流管。

1.3 術后處理 術后常規給予小劑量激素、20%甘露醇及營養神經藥物治療，術后48～72 h根據引流量拔除引流管。術后3～5天復查頸椎正側位X線片，常規佩戴費城頸托頸部制動6周左右。

1.4 療效評估 記錄患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后并發癥情況等。患者分別于術后3月、6月、1年及2年定期隨訪。每次隨訪均需復查頸椎正側位及動力位X線片，測定及評價JOA評分、NDI評分、VASNP評分及ROM值。計算JOA臨床改善率=(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)×100%。其中，改善率>75%為優；改善率50%～74%為良；改善率25%～49%為好轉；改善率<25%為無效。使用Penning法分別在過屈和過伸位X線片測量C2錐體與C5錐體下緣連線的夾角，兩者的絕對值之和即為ROM。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組患者術前JOA評分、NDI評分、VASNP評分相比，P>0.05。截至術后2年，兩組患者JOA評分均較術前顯著提高，NDI評分和VASNP評分均明顯下降(P<0.01)。兩組患者術后JOA評分、NDI評分、VASNP評分相比，P>0.05。兩組的JOA臨床改善率相比，P>0.05。見表1。

表1 末次隨訪兩組患者的臨床療效比較

2.2 手術情況比較 A組平均手術時間為(114.92±23.42)min，少于B組手術時間(191.21±25.06)min (P<0.01)。A組術中出血量(135.58±28.05)mL少于B組(430.21±51.80)mL(P<0.01)。A組術后引流量(68.25±8.32)ml少于B組(189.16±22.45)ml(P<0.01)。

2.3 兩組術后影像學檢查結果比較 所有病例術后2年均獲得完整的影像學隨訪資料，無內固定松動、移位等內固定失敗病例，無內固定翻修手術病例。術后2年，A組和B組的ROM較術前均有不同程度的丟失，兩者相比，P<0.05。

2.4 兩組術后并發癥比較 A組52例中共出現3例術后并發癥(5.77%)。1例為術后出現腦脊液漏，經過頸部傷口鹽袋壓迫、腰大池置管引流等保守治療1周后治愈；1例術后2天出現吞咽困難，藥物對癥治療后于術后1月完全恢復；1例術后1年隨訪時發現手術臨近節段的椎間盤退變，經脫水藥物治療以及康復理療治療后癥狀好轉，未行二次頸椎手術。B組37例共出現2例術后并發癥(5.41%)。1例為術后1天出現C5神經根麻痹，給予甲強龍沖擊、脫水、營養神經等保守治療后于術后6周逐步恢復；1例頸部軸性疼痛，行康復理療等治療后于術后1年隨訪時癥狀顯著改善。兩組之間的并發癥發生率相比，P>0.05。

3 討論

多節段脊髓型頸椎病其疾病特點是多節段頸椎間盤向后方突出，多是前方壓迫較重，且往往合并有黃韌帶鈣化、增厚等導致頸椎管相對狹窄。其臨床癥狀較為嚴重，病程較長，神經功能評分更低，很難通過非手術治療方法得到治愈或改善，其手術方式的選擇直到目前仍然是學者爭論的焦點[5]。目前，單純后路、單純前路、一期前后路聯合或分期前后路聯合手術方式均有學者支持[6～8].

頸椎間盤退變性突出造成脊髓前方壓迫是MCSM的最主要發病基礎，前路手術可以直接解除椎間盤等前路的脊髓壓迫，并恢復椎間高度，重建病變椎間穩定性，且相比較后路手術創傷較少。對于MCSM的前路手術，多節段融合增大了手術操作難度，且同時也增加了融合失敗、內植物相關并發癥的發生率[9]。而后路手術的優點在于可解除后方增厚、鈣化的椎板及黃韌帶，使脊髓后方空間擴大，從而間接解除脊髓壓迫。但后路手術也同時存在缺點，包括不利于恢復頸椎曲度，對脊柱后方穩定結構造成一定的破壞，可能產生頸部僵直、軸性疼痛等后期并發癥[10]。近來有學者提出一期前后路聯合手術方式治療MCSM[8]，這固然能夠達到徹底減壓的目的，但是對于部分只需要通過前路或后路手術癥狀就得以明顯改善的患者而言，一期聯合手術創傷大，手術時間長，對手術醫師的手術技術和體力要求較高，同時也相應增加了手術并發癥的風險。

本研究中，A、B兩組的手術方式均獲得良好的初期臨床療效，與以往的大多數研究結果一致。兩組患者術后2年隨訪的JOA評分、NDI評分及VASNP評分均較術前顯著改善，臨床改善率無明顯差異，手術并發癥發生率相似。但是，前路手術的手術時間、術中出血量、術后引流量均顯著少于后路手術，證實前路手術相較后路手術創傷更小。而后路手術在保存術后頸椎活動度的方面要明顯優于前路手術。

針對不同的患者，需要根據術前的具體情況在嚴格把握手術適應癥的情況下選擇最為合理的手術方式。我們認為：①若MCSM病變節段 ≤4個，且壓迫主要來自前方者可考行前路ACDF或ACCF術；②若MCSM合并嚴重的頸椎管狹窄，建議先行后路減壓手術，根據術后恢復情況決定是否二期行前路聯合手術；③若術前頸椎曲度出現反曲或頸椎不穩，則不建議行后路單/雙開門椎板成形術，否則無法糾正或恢復頸椎原有的生理曲度；④對于單純前路或后路手術效果不明顯者，可考慮分期行前后路聯合手術。

本研究中兩組患者術后的并發癥發生率無顯著差異。前路手術中常見的并發癥包括頸部血腫、喉頭水腫、吞咽困難、內固定松動移位、腦脊液漏等，后路手術常見的并發癥包括軸性疼痛和C5神經根麻痹等。

吞咽困難是頸椎前路術后的常見并發癥，其發生機制主要與頸前組織水腫、血腫、置入物松動、食道與椎前筋膜粘連及神經損傷等多種因素有關[11]。目前國內外的研究報道了一些可以降低術后吞咽困難發生率的預防和治療對策，包括術中及術后甲潑尼松龍的靜脈應用以及術中低切跡鋼板或零切跡椎間融合器的使用[12,13]。

軸性疼痛是頸椎后路手術的常見并發癥，其發生與多個因素有關。其中頸后韌帶復合體的破壞是造成軸性疼痛的主要原因。多項研究[14]證實術中保留椎體后方韌帶復合體的肌肉附著能有效地減少術后軸性疼痛的發生。也有研究[15]發現術后軸性疼痛與頸椎節段性失穩有關，多因素回歸分析發現頸椎椎體的前滑移是術后軸性疼痛的獨立危險因素。而頸椎的局部矢狀位失衡也被認為是影響頸椎術后效果并導致軸性疼痛的重要因素[16]。對于后路單開門手術，研究[17]證實可以通過控制開門角度在15°～30°，以達到即可充分減壓又可減少軸性癥狀的目的。

后路手術的另一個常見并發癥為C5神經根麻痹，Shou等[18]發現其多發生在術后3天內，常為單側且持續時間較短。頸椎術后C5神經根麻痹發生率總體在5.3%，其中后路手術發生率(5.8%)要稍高于前路手術(5.2%)，行頸后路單開門成形術發生率(5.1%)要低于后路椎板切除內固定融合術(11.0%)。目前認為頸椎術后出現C5神經根麻痹主要有以下三個原因：①解剖結構上C5上關節突較其他小關節較前突出，椎管相對狹窄；②C5神經根較其他神經根更短；③C5節段術后脊髓后移幅度范圍最大[19]。研究[20]證實通過手術中行預防性椎間孔擴大術可以降低術后C5神經根麻痹的發生率。

總之，對于MCSM患者，應綜合考慮疾病特征和不同術式的特點合理選擇術式。無論前路還是后路手術治療MCSM都可取得良好的效果，并發癥發生率無明顯差異，但是前路手術創傷小，對術后頸椎活動度的影響大于后路手術。另外本研究為回顧性病例對照研究，且納入研究病例總數相對偏少，研究結論仍需前瞻性的大樣本臨床試驗證實。