左心房內徑、左心房內徑指數在非瓣膜性心房顫動并發缺血性腦卒中診斷中的應用

王欣，張媛，趙文淑，劉興鵬，徐琳

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院/心臟中心和高血壓病研究北京市重點實驗室，北京100020)

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心房顫動(后簡稱房顫)是臨床上最為常見的一種心律失常。流行病學調查顯示中國人群的房顫總發病率為0.77%，且隨年齡增長有不斷増高的趨勢。腦卒中是房顫最嚴重的并發癥，且合并房顫的缺血性卒中比無房顫者功能障礙更為嚴重、病死率更高[1]。房顫相關腦卒中具有高致殘率及致死率，如何預防此類卒中是臨床亟待解決的問題。目前，CHA2DS2-VASc評分是臨床應用最為廣泛的預測房顫并發腦卒中的風險模型，并以此指導抗凝治療[2]。然而，臨床上該評分為中低危者仍有可能發生卒中事件[3]，該評分很可能忽略許多與血栓風險增高相關的重要參數，降低了該評分對血栓風險預測的準確性。左心房大小及形態異常是心房血栓形成的結構基礎，其是否可以預測房顫患者的腦卒中風險尚未明確。本研究旨在探討左心房內徑(LAD)、左心房內徑指數(LADi)與非瓣膜性房顫患者發生腦卒中的關系，并分析二者與CHA2DS2-VASc評分的相關性，評估LAD、LADi對房顫并發缺血性腦卒中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年6月入住首都醫科大學附屬北京朝陽醫院治療的非瓣膜性房顫[4]患者212例進入研究，其中男120例、女92例，年齡21～86歲。排除風濕性心臟瓣膜病、腦出血、急慢性感染、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤史患者。根據患者入院時是否并發缺血性腦卒中[5]，分為并發腦卒中組72例和單純房顫組140例。并發腦卒中組中，男39例、女33例，年齡(65.6±9.4)歲，陣發性房顫48例，病程(4.1±4.9)年。單純房顫組中，男81例、女59例，年齡(62.8±11.3)歲，陣發性房顫107例，病程(5.1±7.0)年。兩組年齡、性別、房顫類型、房顫病程、體質量指數、合并高血壓、吸煙情況、肝腎功能、甲狀腺功能及心功能等資料具有可比性。并發腦卒中組合并糖尿病比例高于單純房顫組(分別為30.6%、17.1%)，TG[分別為(1.3±0.5)、(1.5±0.8)mmol/L]及LDL-C[分別為(2.0±0.7)、(2.4±0.8)mmol/L]水平低于單純房顫組(P均<0.05)。本研究已獲北京朝陽醫院醫學倫理委員會批準，所有入組患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 LAD、LADi的測算 采用Philips EPIQ-7c彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz。于胸骨左緣左心室長軸觀自大動脈根部后壁垂直測量至左心房后壁，記為左房前后徑D1，于心尖四腔心觀測量左心房左右徑D2及上下徑D3、左心室舒張末內徑(LVEDD)、左心室收縮末內徑(LVSDD)，左心室射血分數(LVEF)根據Teichholz公式或Simpson法測算。LAD以左心房前后徑為標準。LADi=左心房徑線均數(D)/體表面積，其中D=(D1+D2+D3)/3、體表面積(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質量(kg)-0.152 9。

1.3 CHA2DS2-VASc評分方法 依據CHA2DS2-VASc評分評估患者發生缺血性腦卒中的風險。年齡≥75歲計2分，65～<75歲計1分，合并高血壓計1分，合并糖尿病計1分，合并充血性心力衰竭計1分，既往短暫性腦缺血發作(TIA)/腦卒中/血栓栓塞計2分，動脈粥樣硬化計1分，女性計1分。依據各項得分相加結果進行危險分層，0分為卒中低危、1分為卒中中危、2～9分為卒中高危。

2 結果

2.1 兩組LAD、LADi及CHA2DS2-VASc評分比較 并發腦卒中組LAD、LADi大于單純房顫組，CHA2DS2-VASc評分高于單純房顫組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組LAD、LADi及CHA2DS2-VASc評分比較

2.2 并發腦卒中組LAD、LADi與CHA2DS2-VASc評分的相關性 LAD、LADi與CHA2DS2-VASc評分均呈正相關關系(r分別為0.253、0.332，P均<0.05)。

2.3 房顫并發缺血性腦卒中的獨立危險因素 將LAD、LADi、LDL-C及是否合并糖尿病納入多因素二元Logistics回歸分析，結果顯示高LAD、高LADi、低LDL-C水平及合并糖尿病是房顫并發缺血性腦卒中的獨立危險因素，見表2。

2.4 LAD、LADi對房顫并發缺血性腦卒中的診斷效能 LADi診斷房顫并發缺血性腦卒中的AUC為0.775(P<0.001，95%CI0.707～0.843)，LAD診斷房顫并發缺血性腦卒中的AUC為0.743(P<0.001，95%CI0.670～0.815)。

表2 房顫并發缺血性腦卒中的多因素Logistics回歸分析結果

3 討論

房顫最嚴重的并發癥是缺血性腦卒中。研究[6]表明，房顫是腦卒中的獨立危險因素，在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的年發生率約為5%，是非房顫患者的2～7倍。與其他疾病引起的卒中相比，房顫導致的腦卒中多見于大血管，梗死面積更大，致死率及致殘率更高[7]，因此早期識別腦卒中高?；颊?、及早預防卒中發生是房顫診治的重要內容。

CHA2DS2-VASc評分是目前國內外廣泛應用的卒中風險評估系統。該評分簡便易行，但它僅是基于部分臨床危險因素如心衰、高血壓及糖尿病等進行評估，標準籠統，并未對疾病病程、嚴重程度等進行細化，且忽略了心房本身結構基礎及許多生物標志物的影響，單純應用CHA2DS2-VASc評分評價房顫患者腦卒中的發生風險會存在一定偏差。因此，尋找其他腦卒中的預測因子，優化腦卒中的風險評估系統，是本研究的目的之一。左心房大小是反映心房結構重塑及心房纖維化的重要指標，心房纖維化的最主要危害是導致心房電活動異常從而誘發房顫[8]。有研究[9]表明，左心房大小與心房炎癥程度相關，可誘發電基質改變而導致房顫發生。研究[10]發現，左心房增大是房顫發生的獨立危險因素，且左心房大小對導管射頻消融術后房顫的復發也具有預測價值。而左心房增大是否增加房顫患者的卒中風險尚存爭議。Radwan[11]研究顯示左心房増大是非瓣膜性房顫患者發生血栓栓塞并發癥的預測因子。Tiwari等[12]研究發現CHA2DS2-VASc評分≥1分的房顫患者，左心房越大，其腦卒中發生風險越高。王建剛等[13]也發現，左心房增大是房顫患者發生缺血性腦卒中的獨立危險因素。然而，一項匯總分析研究[14]顯示，左心房增大并不是房顫患者發生腦卒中的預測因素。胡大一等[1]對我國18家醫院4 511例房顫患者進行回顧性對照研究，結果也顯示左心房増大不是中國非瓣膜性房顫患者并發腦卒中的獨立危險因素。新近的一項納入2 334例房顫患者的AFFIRM前瞻性研究[15]結果也未證實左心房大小與卒中發生的相關性。試驗的異質性可能與樣本量大小、實驗設計及入組人群等因素有關。本研究結果顯示，并發腦卒中組LAD及LADi高于單純房顫組，且LAD、LADi均為房顫并發缺血性腦卒中的獨立危險因素。本研究還發現，并發腦卒中組LAD、LADi與CHA2DS2-VASc評分呈正相關，提示左心房越大，發生卒中的風險越高。進一步評價LAD、LADi對房顫并發缺血性腦卒中的診斷效能，我們發現LAD、LADi的診斷效能均較好，提示兩項指標有助于房顫并發缺血性腦卒中發生風險的評估。

房顫伴左心房增大患者更易發生左心房血栓導致腦卒中，其可能機制為：①左心房增大使血流速度降低、血液淤滯更為明顯[16]；②左心房增大致使左心房結構重構，心肌水腫、膠原蛋白沉積、心肌纖維化增加，引起心內膜損傷，進而促進血栓形成[17]；③左心房增大導致炎癥介質釋放，如CRP、IL-6、可溶性E選擇素、D-二聚體等，對心內膜造成損傷并增加血液黏度，導致血栓形成[18，19]。LAD參數臨床獲取容易，但會受到患者身高、體質量及體型的影響，準確性偏低。有研究[20]證實，LADi綜合了左心房三個方向徑線大小，同時消除了體表面積因素的影響，較LAD評價左心房大小更為準確。本研究也發現，LADi與CHA2DS2-VASc評分的相關性及對房顫并發缺血性腦卒中的診斷效能更高，故LADi可能用于評估房顫并發缺血性腦卒中的發生風險，但其是否能夠納入卒中風險評估模型尚待進一步研究。

綜上所述，房顫并發缺血性腦卒中患者LAD、LADi高于單純房顫患者，且與CHA2DS2-VASc評分呈正相關，兩項指標均為房顫并發缺血性腦卒中的獨立危險因素，對房顫并發缺血性腦卒中有一定的診斷價值。LAD及LADi有可能成為非瓣膜性房顫患者卒中風險模型中的潛在指標，有助于更準確地進行卒中風險分層，更好地預防房顫相關腦卒中的發生。值得注意的是，本研究為單中心、小樣本、橫斷面的研究，納入的房顫并發腦卒中患者合并糖尿病比例偏高、LDL-C水平偏低，所以上述研究結論仍需進一步驗證。