長期服用核苷酸類藥物的慢性乙肝患者尿KIM-1、Netrin-1監測結果分析

吳妍，張霄，李寧，曹雷，池洪治，常艷芳,夏亞靜

(1 衡水市人民醫院，河北衡水053000；2河北北方學院第一附屬醫院;3 邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院)

世界衛生組織報道全球乙型病炎病毒感染率極高，我國作為乙型肝炎病毒攜帶人口大國之一，乙型肝炎病毒感染給我國社會造成了極大的不良影響，不僅會危害患者的身體健康，同時也會給患者家庭帶來沉重負擔[1]。慢性乙型肝炎是乙型肝炎病毒造成的常見且嚴重一類疾病，近些年我國針對慢性乙型肝炎的治療策略主要以抗病毒為主。為防止病毒反彈，抑制病毒復制，臨床通常采用核苷酸類藥物，由于慢性乙型肝炎需要長期治療控制病毒載量，所以核苷酸類藥物長期的安全性值得臨床重視。由于核苷酸類藥物主要沉積于腎臟部位，近曲小管是核苷酸類藥物沉積后的主要受累部位，腎臟近曲小管上皮細胞分泌的尿神經導向因子-1(Netrin-1)可反映近曲小管受累情況進而間接判斷腎臟受損程度，Netrin-1主要通過提高腎小管上皮細胞增殖與修復進而發揮腎保護作用，Netrin-1和腎損傷因子-1(KIM-1)可預測成人急性腎損傷，在腎損傷早期診斷中具有較高的敏感性和特異性。以往的研究報道大都傾向于單獨研究Netrin-1或KIM-1的意義，而綜合研究二者與腎損傷患者關系的報道較少，為此本次研究對我院診治的71例長期服用核苷酸類藥物的慢性乙肝患者進行Netrin-1和KIM-1監測，為臨床合理運用核苷酸類藥物、確保用藥安全性提供依據，并為患者的臨床診治提供相應的數據指導。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選我院診治的71例長期服用核苷酸類藥物的慢性乙肝患者，均長期應用阿德福韋酯或者阿德福韋酯聯合拉米夫定進行治療，其中36例出現腎損傷者作為觀察組，另35例未出現腎損傷者作為對照組。參與研究的兩組患者均符合慢性乙型肝炎臨床診斷要求。觀察組36例患者年齡區間46.8～70.1歲，平均年齡(54.64±9.12)歲，男21例，女15例。對照組35例患者年齡區間47.1～70.3歲，平均年齡(54.28±9.37)歲，男22例，女13例。兩組71例患者一般資料具有可比性。兩組患者應用阿德福韋酯(國藥準字H20080034，辰欣藥業股份有限公司)，0.5mg/次，或在此基礎上聯合100mg/d治療拉米夫定(國藥準字H20113025，福建廣生堂藥業股份有限公司)進行治療。持續治療時間5年左右。

1.2 尿KIM-1、Netrin-1檢測 選取兩組71例患者清潔中段尿，使用酶聯免疫吸附法檢測患者尿液Kim-1水平和Netrin-1值。試劑盒均購自深圳晶美工程公司，操作時需嚴格按照說明書所描述的步驟逐步進行。上述項目在5年內實施持續檢測，具體為治療后第0周、50周、98周、142周、190周、218周。

1.3 肌酐檢測及腎小球濾過率測算 腎小球濾過率的估算由腎臟病飲食改良公式簡化得來[2]。腎小球濾過率主要涉及血清肌酐(Serum creatinine；SCr)、性別以及年齡等三個參數。單位為mL·min-1·1.73m-2。肌酐清除率根據公式[(140-年齡)X體質量(kg)]/[0.818×血清肌酐(umol/L)]計算。采用全自動生化分析儀對肌酐變化情況進行檢測。其中肌酐和腎小球濾過率項目的檢測日期分別在5年內實施持續檢測，具體為治療后第0周、50周、98周、142周、190周、218周。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料比較用t檢驗，連續測量的計量資料比較采用方差分析；相關性分析采用Pearson相關分析法；尿KIM-1、Netrin-1檢測對腎損傷的預測價值應用ROC曲線進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 5年隨訪71例慢性乙型肝炎患者兩組尿Netrin-1、KIM-1水平比較 5年間Netrin-1、KIM-1監測過程中呈逐漸上升狀態，詳見表1。

表1 隨訪71例慢性乙型肝炎患者兩組尿Netrin-1、KIM-1水平比較

2.2 71例慢性乙型肝炎患者兩組肌酐及腎小球濾過率比較 5年間觀察組肌酐較對照組更高，腎小球濾過率較對照組更低，詳見表2。

表2 71例慢性乙型肝炎患者兩組肌酐及腎小球濾過率比較

2.3 尿KIM-1、Netrin-1與肌酐、腎小球濾過率的相關性 根據Pearson法分析相關性發現，尿KIM-1及Netrin-1與肌酐均呈正相關(r分別為0.625、0.587，P均<0.05)，而與腎小球濾過率均呈負相關(r分別為-0.572、-0.618，P均<0.05)。

2.4 尿KIM-1、Netrin-1檢測對腎損傷的預測價值 根據ROC曲線分析可知，尿KIM-1檢測腎損傷的靈敏度為43.94%，準確度為72.47%，曲線下面積為0.652；Netrin-1檢測腎損傷的靈敏度為41.66%，準確度為69.81%，曲線下面積為0.581；而尿KIM-1聯合Netrin-1的靈敏度為72.61%，準確度為88.84%，曲線下面積為0.706。

3 討論

由于我國醫療資源分布不均以及發展水平存在差異，臨床核苷酸類藥物選擇拉米夫定以及阿德福韋酯的較多，對阿德福韋酯等核苷酸藥物的不良反應以及腎功能影響不重視會導致使用過程中的危險性增加，如在腎損傷早期及時檢測，及時停用藥物有利于腎功能恢復，避免不可逆腎功能損傷以及范可尼綜合征等不良反應發生[3]。阿德福韋酯等核苷酸類藥物作用于近曲小管，產生一定的毒副作用，影響腎小管的重吸收作用，腎小管的作用主要體現在對磷等重要元素的重新吸收，血清中的磷元素對人有重要作用，包括通過參與氧的運輸發揮維持酸堿平衡的作用[4]。眾所周知磷元素是骨以及牙齒的重要構成成分，并且磷與人體的能量供應有直接關系，在腎小管無法重吸收磷元素的時候，人體無法產生能量，也無法合成核酸以及細胞膜磷脂，對細胞以及輔酶的合成有一定負面作用。人體中有破骨細胞，當人體缺少血清磷元素時會導致破骨細胞上調，促使人體骨骼釋放磷元素，長期以往會導致肌無力、骨質疏松等疾病，所以監測有無腎損傷對患者的安全有重要作用[5]。

核苷酸類藥物主要經過腎臟排出，由于某些因素阿德福韋酯以及替諾福韋酯等藥物會對近曲小管造成一定的毒性作用，如使近曲小管的細胞凋亡等。祁潔等[6]研究表明Kim-1在受損后再生等非正常狀態的近曲小管上皮細胞呈異常表達，腎臟外功能區的可溶性Kim-1黏蛋白表達水平對預測近曲小管的損傷程度較為敏感，對阿德福韋酯等核苷酸類藥物作用于近曲小管造成的不良反應可直觀表達，可作為預測腎損傷的敏感標志物。Kim-1包含6個半胱氨酸殘基以及O-糖基化位點黏蛋白結構域。腎損傷后Netrin-1胞外膜部位發生斷裂然后脫落的可溶性KIM-1會在近曲小管細胞表面形成保護層以此減少蛋白管型形成[7]。張雯等[8]研究表明在腎損傷時會刺激Netrin-1的分泌，Netrin-1作為新發現的抗炎因子具有減輕腎缺血、再灌注損傷并實現對腎損傷的保護等作用，可通過與相應受體結合抑制capase-3的激活，阻斷其信號通路，有促進腎小管上皮細胞增殖與修復的作用，有利于減緩腎小管上皮細胞的凋亡。有關研究[9]中利用脂多糖、化療藥物順鉑等造成腎損傷，尿液中以及腎小管上皮細胞的Netrin-1表達水平均增高。兩者聯合檢測有一定的特異性與敏感性，干擾因素較少，有臨床研究表明利用肌酐進行診斷需要在患者腎小球濾過率發生后才可判斷腎臟有無受損；血尿素氮的濃度當腎小球濾過率降低至一定程度才會緩慢上升，兩者作為臨床常見的檢查指標對評價患者早期腎功能損傷并不十分理想。本次研究中通過Kim-1、Netrin-1對患者進行長期監測，每個時間段患者的腎功能所受影響得到了準確反映，與對照組相比，P<0.05；在長期用藥的過程中，患者的Kim-1、Netrin-1與異常表達的肌酐以及腎小球濾過率有一定的關聯，其穩定性較好，對核苷酸類藥物造成近曲小管受損反映更加準確，患者的尿液Netrin-1水平以及Kim-1均呈升高水平。此外，本文根據Pearson法分析相關性發現，尿KIM-1及Netrin-1與肌酐均呈正相關，而與腎小球濾過率均呈負相關，這也再次證實了尿KIM-1及Netrin-1對患者的腎損傷具有一定的反饋作用。同時，根據ROC曲線分析可知，尿KIM-1聯合Netrin-1的預測價值最好，其中靈敏度為72.61%，準確度為88.84%，曲線下面積為0.706。因此，臨床上可考慮對長期服用核苷酸類藥物的患者實施Netrin-1與Kim-1的監測。

綜上所述，通過對長期服用核苷酸類藥物的Netrin-1與Kim-1等進行監測，可準確表達腎小管等變化情況，可間接判斷腎臟受損傷情況，有利于及時停用核苷類藥物，使治療方案更加科學化。Kim-1和Netrin-1均可判斷早期腎小管受否受影響，聯合診斷可作為準確性較高的生物學指標之一，在核苷酸類藥物的長期診斷中是比血肌酐以及尿量等更加準確預測早期腎損傷的指標，對腎臟的細微病變可準確反應。