惡性腫瘤患者院內感染的臨床特點

付雪松，曾惠敏，張霽，姚云峰

(北京大學腫瘤醫院/北京市腫瘤防治研究所/惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室,北京 100142)

醫院感染是影響醫療質量和患者安全的重要原因，也是醫院管理面臨的難題和挑戰。醫院感染病死率可以反映出醫院感染的嚴重程度及診斷和治療水平。惡性腫瘤患者本身機體免疫功能降低，治療過程中接受手術、反復放療、化療以及相關免疫治療等，導致患者免疫功能進一步降低，極易發生感染，從而影響患者的健康及預后[1～3]。了解醫院感染及病死率的情況和特點，能為臨床提供防治依據，對惡性腫瘤患者醫院感染的預防、控制和治療具有重要意義。現對北京大學腫瘤醫院2014年1月～2016年12月所有住院患者中發生醫院感染患者的臨床資料進行回顧性調查分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2016年12月間北京大學腫瘤醫院收治的惡性腫瘤住院患者154183例，其中2073例經醫院感染管理專職人員確證發生醫院感染，并上報至北京市醫院感染管理中心。

1.2 研究方法 應用“北京市醫院感染監控管理系統”對北京大學腫瘤醫院2073例發生醫院感染的惡性腫瘤患者的原發腫瘤類型、醫院感染部位及診斷、醫院感染與死亡的關系、不同腫瘤類型與死亡的關系等資料進行回顧性調查分析。

1.3 診斷標準 根據《醫院感染診斷標準》(原中華人民共和國衛生部2001年頒布)進行醫院感染診斷，醫院感染診斷由臨床醫生確診并填報，醫院感染管理專職人員進行復核。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計數資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 醫院感染率及患者死亡情況 154183例住院患者中發生醫院感染2073例、醫院感染例次2543例，醫院感染發病率及例次發病率分別為1.34%、1.65%。發生醫院感染的患者共死亡68例，其中感染相關死亡病例58例，占85.29%(直接相關27例、間接相關31例、無關10例)。

2.2 醫院感染診斷及醫院感染病死率 惡性腫瘤患者的感染部位主要為腹部和消化系統(919例次)、呼吸系統(856例次)、血液系統(277例次)和手術部位(244例次)。醫院感染診斷以腹盆腔內組織感染、肺炎、敗血癥最常見，分別占34.13%、22.02%、9.99%；肺炎患者的醫院感染病死率最高，為8.52%，與其他部位感染患者相比較，P均<0.05。詳見表1。

2.3 醫院感染患者的原發腫瘤類型 發生醫院感染惡性腫瘤患者的原發腫瘤以消化系統腫瘤、肺癌、乳腺癌為主，分別占65.22%、8.97%、2.85%。

2.4 惡性腫瘤肺炎患者的原發腫瘤情況及醫院感染病死率 肺炎患者的原發腫瘤主要為胸部腫瘤，其中食管癌占28.19%，肺癌占22.52%。肺癌合并肺炎患者的醫院感染病死率最高，為18.92%，與食管癌和胃癌患者相比，P均<0.05，見表2。

表1 惡性腫瘤患者醫院感染診斷、死亡例數構成比(%)和醫院感染病死率(%)

2.5 惡性腫瘤患者醫院感染病原菌構成情況 共分離出2369株病原菌，以革蘭陰性菌為主，占63.99%；革蘭陰性菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌最常見，大腸埃希菌中336株為超廣譜β-內酰胺酶ESBL陽性菌，肺炎克雷伯菌中48株為ESBL陽性菌，鮑曼不動桿菌中有38株為泛耐藥鮑曼不動桿菌(PDRA)。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌最常見，占19.92%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA35株，真菌以白色念珠菌最常見。見表3。

表2 惡性腫瘤肺炎患者的原發腫瘤診斷例數、死亡例數構成比(%)、醫院感染病死率(%)

表3 惡性腫瘤患者醫院感染病原菌構成情況

3 討論

中國惡性腫瘤的發病率和死亡率持續上升，是我國居民最主要的疾病死亡原因，由于惡性腫瘤患者的機體抵抗力和免疫力低下，住院期間極易發生醫院感染，從而影響其預后和生存質量[4～5]。本研究結果顯示，北京大學腫瘤醫院2014～2016年的醫院感染發病率為1.34%、醫院感染例次發病率為1.65%，低于其他腫瘤專科醫院[6]。惡性腫瘤患者的醫院感染部位以腹部和消化系統最常見，其次為呼吸系統、血液系統和手術部位，與其他腫瘤專科醫院的調查結果基本相符[7]。肺癌和消化系統腫瘤患者是發生醫院感染的重點人群，約占75%，與相關研究[8]結果相似，提示我們應重點加強對這類患者的醫院感染防護。

醫院感染病死率可以反映某種醫院感染類型的嚴重程度及對醫院感染的診斷和治療水平，惡性腫瘤患者是醫院感染的易感人群，合并醫院感染可增加其死亡風險。本研究結果顯示，在全部死亡病例中，與醫院感染有關的死亡病例占85.29%，顯著高于該地區的調查結果[9]，可見醫院感染對惡性腫瘤患者預后的不良影響更大。不同感染部位的醫院感染病死率不同，對惡性腫瘤患者預后的影響有很大的差異,本研究結果顯示，肺炎、敗血癥和胸膜腔感染患者的醫院感染病死率較高，合并肺炎患者的醫院感染病死率高達8.52%，遠高于其他醫院感染的病死率。而且，與醫院感染直接相關的惡性腫瘤患者死亡病例中，肺炎占81.48%(22/27)，顯著高于綜合醫院的相關調查結果[10]。可見，肺炎與惡性腫瘤患者感染相關死亡的關系更為密切，嚴重程度更高，因此，有效的預防控制醫院獲得性肺炎的發生對降低惡性腫瘤患者的感染相關死亡風險具有重要的意義。

肺炎患者的醫院感染病死率與原發腫瘤也具有相關性，合并肺炎患者的原發腫瘤主要為胸部腫瘤，相關研究[11～13]也指出，肺癌患者由于腫瘤生長壓迫各級支氣管導致氣管狹窄阻塞、分泌物排出不暢，手術、放療、化療等治療手段以及疾病本身的發展消耗導致患者免疫功能低下、呼吸肌運動無力等因素的影響，更容易發生肺部感染，概率高達40%～50%；食管癌患者接受開胸術后，其肺臟自身防御機制及凈化功能均受不同程度的影響及減弱，導致肺內分泌物增多、下肺部動度減小，痰液多而不能有效排出，從而增加了患者肺部感染的發生機會，約8%～25%的食管癌患者術后會出現肺部感染。本研究結果顯示，肺癌患者合并肺炎的醫院感染病死率高達18.92%，所以在臨床診療過程中，應將胸部腫瘤患者，特別是肺癌患者列為醫院感染重點防護對象，采取有效的防控措施，積極預防和減少醫院獲得性肺炎的發生。

北京大學腫瘤醫院惡性腫瘤患者的醫院感染病原菌以革蘭陰性菌為主，占63.99%，主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，其中產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為檢出大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的67.2%和20.25%，與其他腫瘤專科醫院的調查結果基本相符[14～16],與北京大學腫瘤醫院之前的調查結果相比，ESBLs陽性檢出率顯著上升[17]。革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌，其中MRSA占23.33%；真菌主要為白色念珠菌；鮑曼不動桿菌中33.93%為泛耐藥鮑曼不動桿菌，與有關研究結果相近[18]。可見，惡性腫瘤患者的多重耐藥菌檢出率明顯升高，耐藥情況十分嚴峻。提示臨床醫務人員在應用抗菌藥物時務必按照規范，根據藥敏結果慎重合理的選擇藥物，以控制和減少多重耐藥菌的產生。

惡性腫瘤患者受腫瘤及各種治療手段的影響，其機體免疫功能較弱，是醫院感染的易感人群，合并醫院感染又可增加其死亡風險，但是，不同感染部位的醫院感染病死率是顯著不同的，且與原發腫瘤相關。肺癌合并肺炎患者的醫院感染病死率最高，因此應予以重點關注。惡性腫瘤患者的醫院感染病原菌主要為革蘭陰性菌，且多重耐藥菌的檢出率顯著升高。臨床應重視惡性腫瘤患者的醫院感染的防控，減少醫院感染的發生，特別是醫院獲得性肺炎的發生，有助于降低惡性腫瘤患者的感染相關死亡風險；并應該規范抗菌藥物的使用以控制和減少多重耐藥菌的產生。