“二胎”政策下綜合性醫院兒科醫生職業現狀分析

劉偉強，呂大兵

（蘇州大學公共衛生學院，江蘇 蘇州 215123）

隨著2013年“單獨二胎”和2015年“全面二胎”政策的放開，中國將迎來新生兒出生小高峰，預計每年出生人口將達到300萬［1］。然而目前我國兒童醫療衛生條件現狀不佳，醫療服務能力不足，其中最為突出的是兒科醫生嚴重短缺。據媒體報道，2018年1月連云港市第一人民醫院官微發布公告，為緩解就診壓力，即日起暫停一個院區的兒科門急診。同月天津海河醫院也對外公示，兒科3名醫生因超負荷工作全部病倒，兒科暫時停診。兒科停診已不是一件新鮮事了，近幾年全國先后有多家醫院兒科停診，原因無一例外都是醫生人手不夠。據《2015年中國衛生和計劃生育統計年鑒》公布的數據顯示，2010—2015年我國兒科醫生總數從10.5萬下降到10萬以下，每千名兒童（0～14歲）只有0.43名兒科醫生，若參照美國每千名兒童1.36名兒科醫生的標準，我國目前至少還缺少20萬兒科醫生［2］。兒科醫生短缺已成為阻礙兒科醫學發展和兒童健康事業的瓶頸。

本研究分析無錫市某綜合性醫院兒科醫生的人員構成、工作量、年收入、科研能力和被投訴情況，旨在詳細了解兒科醫生的職業現狀，探討兒科醫生短缺的原因，并提出可行的改革建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于無錫市某綜合性醫院醫務、財務、人事、科教、信息條線的相關報表，調查對象為該院所有的注冊醫生，調查數據為2015—2017年期間有關醫生職業情況的內容，包括人數、年齡、性別、學歷、職稱、工作量、年收入、論文、科研、獲獎、投訴等。

1.2 分析方法

所得數據采用統計學中的絕對數與相對數來表示，通過計算平均數、百分比與全院平均水平進行橫向和縱向比較，以此來評價該綜合性醫院兒科醫生職業現狀。

2 結果

2.1 兒科醫生構成情況

該院2015年兒科醫生14人，2016年12人（退休1人，辭職1人），2017年12人，占全院醫生2%左右。2017年的12名醫生中，30歲以下的沒有，30～45歲8人，45～60歲3人，60歲以上1人（為退休返聘），平均年齡44歲，超過全院醫生平均年齡38.7歲，兒科醫生年齡結構相對老齡化，年輕醫生偏少。在12名兒科醫生中，男醫生僅1名，其余都為女醫生，男女比例嚴重失衡。學歷結構方面，兒科醫生本科6人，碩士6人，高學歷（碩博）占比50%，全院有碩士334人，博士52人，高學歷比例達63%，兒科高學歷人才相對偏少。職稱結構中，兒科醫生初級1人，中級3人，高級8人，呈現決策者多、執行者少的倒三角結構，不利于科室的發展（見表1）。

2.2 兒科醫生工作量與患者費用情況

由表2看出，該院兒科門急診和住院人次都在逐年增加。2015年兒科門急診43 943人次，2016年45 106人次，2017年48 838人次，2016年增幅2.6%，與全院門急診增幅2.8%相近，但2017年兒科門急診增幅8.3%，明顯超過全院門急診增幅6.8%，一定程度上反映了“二胎”政策后兒童數量較快增長的趨勢。

表1 2017年無錫某醫院兒科醫生人員構成情況 （n）

醫生日均負擔門急診人次（年門急診人次/365天×醫生總數）可以用來比較門急診工作量負擔情況。該院兒科醫生日均負擔門急診人次2015年8.6人次，2016年10.3人次，2017年11.2人次，逐年增高，全院醫生日均負擔門急診人次卻在逐年降低。2017年兒科醫生日均負擔門急診人次已達到全院醫生的1.3倍。醫生年均負擔住院人次（年出院人次/醫生總數）可以用來比較住院工作量負擔情況。該院兒科醫生年均負擔住院人次2015年87.4人次，2016年110.1人次，2017年117.1人次，逐年增高且增幅遠遠超過全院醫生年均負擔住院人次的增幅。2017年兒科醫生年均負擔住院人次已超過全院醫生的1.4倍。可見兒科醫生以較少的人力負擔了較大的門急診、住院工作量。

在門急診患者人均費用方面，兒科患者一般都低于全院平均水平，大約占全院患者平均費用的80%～90%左右；在住院患者人均費用方面，兒科患者僅占全院患者平均費用的1/4左右。較低的醫療收費直接導致兒科經濟效益很差，醫院不重視兒科，也不愿意發展壯大兒科。

2.3 兒科醫生年收入情況

由于各地醫生收入差距較大且涉及到隱私，在本研究中僅對醫生年收入的相對數進行討論，即以2017年全院初級醫師的平均年收入作為1，其他比較項為1的相對數（見表3）。2017年該院兒科醫生中，初級職稱年收入1.13，中級職稱年收入1.63，高級職稱年收入2.12，而全院醫生三個等級的年收入分別為1、1.7和2.58。在相同職稱的情況下，兒科醫生的年收入都要低于全院平均水平（該院兒科初級職稱僅1名醫生，她的年收入1.13超過全院平均水平1，可能與該醫生工齡較長有關）。

2.4 兒科醫生科研能力情況

表2 2015～2017年兒科醫生工作量與患者費用情況 （n）

表3 2017年兒科醫生平均年收入情況 （n）

從表4看出，2015～2017年該院兒科醫生人均發表SCI論文0.46篇，省級以上論文0.25篇，人均市級科研立項0.08項，未有科研獲獎。與全院醫生人均情況相比，兒科醫生的科研水平差距較大。

2.5 兒科醫生被投訴情況

2015～2017年該院兒科醫生一共被投訴82次，投訴內容中最多的是“候診時間長、就診時間短”，共44起，占總投訴量一半以上。其次為“服務態度差”占28%，“開藥多、檢查多、費用高”占9.8%，“醫療水平差”占6.1%，其他原因占2.4%（見表5）。

表4 2015～2017年兒科醫生科研情況 （n）

表5 2015～2017兒科醫生被投訴情況 （n）

3 討論

本研究結果顯示，該綜合性醫院兒科醫生人員結構不合理，工作量與收入不對稱，科研能力較弱，醫患關系緊張。兒科醫生職業現狀堪憂。

3.1 兒科醫生人員結構不合理

由于長期招不到兒科醫生，現有醫生又要退休和辭職，導致該院兒科醫生人員結構嚴重不合理，主要表現在老齡化、女多男少、高層次人才少、倒三角職稱結構。目前，兒科醫生主要有三種來源：一是普通高等院校兒科專業畢業的研究生，二是選擇注冊成兒科的臨床專業畢業生，三是經過轉崗培訓的全科和內科醫生。由于歷史原因，兒科醫學專業1999年起停止本科招生，全國僅剩7所大學還保留兒科專業，每年的畢業生遠遠不能滿足需求［3］，而臨床專業畢業的醫學生紛紛選擇其他科室，對兒科避之不及，愿意轉崗到兒科的全科和內科醫生更是少之又少。該院兒科幾乎每年都在招新醫生，但是報名者寥寥無幾，即使有人愿意過來，也是兒童專科醫院淘汰下來的，暫時先找家單位掛靠，等規培結束或拿到醫生執照，再考慮跳槽到兒童專科醫院。該院2016年就有1名兒科醫生，辭職去了當地的兒童醫院。“兒醫荒”在綜合性醫院更加嚴重。

3.2 兒科醫生工作量和收入不對稱

目前設有兒科的醫院主要是兒童專科醫院和綜合性醫院里的兒科，鄉鎮、社區等基層醫院基本沒有配備兒科醫生或符合要求的全科醫生，導致許多家長都選擇帶上患兒扎堆涌向兒童專科醫院和綜合性醫院，使得兒科門診人滿為患，兒科醫生幾乎都在滿負荷工作。該院2017年兒科醫生的日均負擔門急診人次和年均負擔住院人次分別是全院醫生的1.3倍和1.4倍。在2017年底的流感高發時期，該院兒科門診醫生每天都要接診100名以上患兒，每天要工作10個小時。有時病人實在太多來不及看，還要把在家休息的醫生喊過來幫忙。與高強度的工作不相稱的是，兒科醫生的收入不及其他科室的醫生。兒科醫生的收入主要分為兩部分，一是醫院發的工資和獎金，二是可能來自藥品和耗材的灰色收入，這些都與醫生開的藥和檢查多少有關。由于兒童用藥少、檢查少，兒科幾乎不盈利，而一些醫院為了鼓勵創收往往會把醫生收入與科室經濟效益掛鉤，所以兒科醫生的收入水平普遍較低。該院相同職稱的醫生中，兒科醫生收入低于全院平均水平。兒科留不住人才的根本原因還是在于“干得多，拿得少”。

3.3 兒科醫生科研能力弱

該院兒科醫生在三年內科研成果寥寥無幾，一方面是由于工作忙，沒時間來搞科研，另一方面兒科醫生高層次人才少，科研能力較弱。同時，國家自然科學基金于幾年前取消了兒科學目錄，新生兒學科被劃分到生殖系統/圍生醫學，其他兒科亞專科均被歸入到相應的內科相關學科［4］，兒童疾病也很少會被列為國家重大科研項目，導致兒科醫生發表論文和申請科研基金很難，這些都阻礙了兒科醫生的職業發展。

3.4 兒科醫生醫患關系緊張

該院兒科已成為醫患矛盾高發區和遭受醫療暴力的高危區。從近三年的患者投訴內容來看，反映的問題主要是候診時間長、就診時間短、態度差、水平低、費用高等。原因主要有以下幾種：一是兒童看病往往有時間季節性，雙休日、寒暑假是呼吸道、胃腸道疾病高發時段，患兒看病就會集中爆發，等待幾小時，看病幾分鐘成為常態；二是兒童免疫力低，病情變化快，急危重癥多，加之無法表述自己癥狀，配合度差，很大程度只能靠醫生豐富的臨床經驗來判斷病情，存在較高的醫療風險；三是家屬對孩子的過度關心導致對醫生要求過高，期望過高，一旦治療效果不明顯就會對醫生產生不滿和指責，甚至出現惡意傷醫行為。有報告顯示，中國兒科醫療暴力事件的數量正在以每年20%的比例增加［5］。2016年1月，山東萊鋼醫院一名三十多歲的兒科醫生被患者家屬砍27刀后搶救無效離世，兒科醫生已成為高危職業。

4 建議

綜上所述，由于“強度大、風險高、待遇低、發展難”的工作性質，兒科醫生崗位明顯缺乏足夠的吸引力，致使兒科醫生隊伍萎縮嚴重。為了適應“二胎”政策導致的兒科醫生需求量增加，近幾年國家和地方也相繼出臺了一些政策與措施。如恢復國內多所院校兒科專業［6］，允許愿意從事兒科專業的考生通過加分考試來獲得醫師資格［7］，全科和內科醫生通過轉崗培訓成兒科醫生［8］，定向醫學生免費培養［9］，這些政策的實施在短期或長期內有利于擴大兒科醫生隊伍，但是通過降低行業門檻和臨時抓壯丁的方式不僅是治標不治本，使原本希望從事兒科的優秀醫生也會避之不及。如果不從兒科醫生短缺的根本原因處下手，選擇了兒科的醫生也會流失掉。為了從根本上解決問題，政府要以改善兒科醫生工作性質，留住人才為基本出發點，還需要在以下幾個方面加以研究與探討。

4.1 提高兒科醫生薪酬待遇

緩解兒科醫生缺乏，首先要解決兒科醫生待遇問題。一是政府應加大對兒科醫生的扶持力度，給與政策傾斜，每年給予兒科醫生特殊崗位津貼；二是完善醫療收費體系，提高體現兒科醫生技術勞務價值的收費項目，如診療費、手術費等。2015年10月無錫市進行了醫療價格綜合改革，從整體上提升了醫務人員技術勞務價值的收費項目，但目前兒科與成人的醫療價格并無差異，按照實施方案六歲以下兒童手術類項目可加收20%，但這項措施卻被要求暫緩執行。兒科醫療服務價格還有待提高，對于難度系數較大的醫療服務項目，收費標準應高于成人；三是醫院要制定更加合理的績效考核方法，勿將醫務人員收入直接與科室經濟收入掛鉤，建議把藥占比、門急診人次、平均住院天數等指標列入考核，使兒科醫生收入不低于同級別醫生的平均水平。

4.2 改善兒科醫生職業發展

為了避免人才流失，還要重視兒科醫生職業生涯規劃。一是提高兒科學在醫學領域的學術地位，擴大影響力，如恢復國家自然科學基金申請的兒科目錄，在重大科研立項上給與支持；二是為兒科醫生提供更多的進修、培訓，外出學習機會，以及鼓勵免費攻讀在職研究生等；三是在職稱晉升、崗位聘任、評先評優等方面給與兒科醫生政策傾斜和優惠，如縮短職稱晉升周期、放寬聘任條件等，給兒科醫生更大的發展空間。

4.3 保障兒科醫生執業安全

只有人身安全得到保障，兒科醫生才能安心工作。一是政府和醫院要嚴厲打擊醫鬧、暴力傷醫等違法犯罪行為。在遇到醫患矛盾時，不要采取不顧是非、息事寧人的做法，要最大限度保護醫務人員的人身安全；二是通過多種途徑對醫學科學的局限性、風險性進行宣傳，引導患者形成合理預期，減少醫療糾紛發生。同時，兒科醫生也要換位思考，理解和包容家屬的焦急情緒，充分考慮患方的經濟承受能力，避免生澀難懂的醫學術語。兒科醫生還要加強醫患溝通能力，對家屬的療效預期，溝通時要留有余地。不在家屬面前評論其他醫院和醫生的診治。只有全社會共同努力與參與，才能為兒科醫生創造一個良好執業環境。

4.4 完善分級診療制度

基層醫療機構是守護人民群眾身體健康的第一道防線，常見病、多發病和慢性病應該在這一層級的醫療機構，而大醫院應該把重點放在疑難雜癥患者。但是由于基層醫生綜合素質不強，專業技術水平不高，得不到患兒家長的信任，認為到大醫院治療才保險。要解決這一問題，一是要鼓勵基層衛生醫療機構開設兒科門診，定期派基層醫生到大醫院兒科見習，重點提高基層醫生兒童常見多發病的診療能力，達到把這些患者留在基層的目標；二是推進社區首診制度，在社區就診可以享受收費優惠政策；三是完善家庭醫生簽約制度，將兒童納入重點簽約對象，保障患兒能在基層醫療機構解決問題，將快速緩解大醫院的兒童就診壓力。

總之，“二胎”政策下兒科醫生的職業現狀不容樂觀，需要加強兒科人才培養和隊伍建設，提高兒科醫生的薪酬待遇，完善人才發展環境，推進分級診療體系，加快公立醫院補償機制改革，增強兒科醫生崗位吸引力，才能穩定并充實兒科醫生隊伍，促進兒童醫療衛生事業持續健康發展。