防旋轉股骨近端髓內釘與人工關節置換治療老年股骨轉子間骨折的比較

汪 洋，彭家全，唐春江，胡財杰，熊衛平，劉 春

(重慶市江津區第二人民醫院骨科 402289)

股骨轉子間骨折是老年髖部骨折的主要組成部分，由于發生股骨轉子間骨折的老年患者大多數骨皮質較薄，且患有嚴重骨質疏松，其致死、致殘率較高[1]。目前手術方式有髓外固定和髓內固定系統及人工關節置換等[2]。髓內固定系統包括有Gamma釘，聯合加壓交鎖髓內釘(InterTAN)和抗旋轉股骨近端髓內釘(PFNA)等[3]。PFNA用于治療不同類型股骨轉子間骨折，其創傷較小，術后可以相對早期下床活動，且對于骨質較疏松患者依然有效，因此被較為廣泛的采用[4]。人工髖關節置換術是治療不穩定型股骨轉子間骨折的一種有效的手術方式，術后可早期下床活動，減少并發癥發生，顯著提高生活質量[5]。本研究旨在比較PFNA和人工關節置換治療的老年轉子間不穩定型骨折的療效和優缺點,為老年股骨轉子間骨折的患者選擇手術方式提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院骨科接診并采用PFNA或人工關節置換術進行治療的134例老年股骨轉子間骨折的134例患者，按手術方式分為PFNA組(n=65)和人工關節組(n=69)。所有患者均在入院后行詳細的體格檢查及各項生化檢驗，并進行圍術期的準備，治療各項原發疾病，控制血壓和血糖在合理范圍內，一般情況差的患者給予全身支持治療。PFNA組患者年齡65～86歲，平均(77.8±8.5)歲，其中女35例，男30例。人工關節組患者年齡66～88歲，平均(79.2±9.1)歲，其中女36例，男33例。兩組患者均主要為跌傷，Jensen-Evan分型以Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型較多，圍術期術前血壓和血糖控制良好。兩組患者年齡、性別比例等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并經過醫院倫理會批準通過。

1.2方法 兩組患者均在入院后行全面檢查，常規行雙髖關節標準正位和患髖側位X線片檢查，協調相關科室對內科合并癥進行協助診療，對手術禁忌證進行排除。對患肢行常規皮牽引，術前討論對手術方式和風險進行評估。

1.2.1手術方法 PFNA組：實施PFNA手術進行治療，采用椎管內麻醉或全身麻醉。患者于牽引床上仰臥，外展患肢，軀干和患肢處于內收位，患髖約屈曲 15°，于C型臂 X線機透視下監測下閉合復位，直至復位滿意。復位滿意后，于股骨大粗隆上作一條3～5 cm 長的斜切口， 對外展肌行鈍性分離至觸及大粗隆頂端。以大隆頂端作為進針點，用開口器開口后插入導絲，沿導絲用擴髓器充分擴髓后，選取直徑略小于髓腔的PFNA 主釘置入股骨近端髓腔。向股骨頭頸內方向安裝專用導針，C型臂X線機的監測下沿導針將螺旋刀片敲擊進入股骨頸內，將螺旋刀片鎖定并擰入尾帽，最后安裝遠端鎖釘并縫合切口。

人工關節組：運用人工關節置換術進行治療，采用全身麻醉或者硬腰聯合麻醉。患者取健側臥位，采用髖關節后外側切口入路。逐層切開后，顯露股骨頸。用骨刀標記截骨線，截骨線成直角，從大轉子內側截骨直至小轉子高度后取出股骨頭。安裝髖臼假體并將其置入髖臼內。清理骨折處的血塊和骨折塊。暫時將大轉子復位后測量骨折處至大轉子頂點的長度，以估算假體柄的預留長度。擴髓后用標準骨水泥填充并安裝合適長度的股骨假體，隨后用鋼絲將大轉子骨塊和附著的臀中肌等固定，試模合適后行假體復位。關節復位后于C型臂X線機透視下確認假體位置，沖洗創面并放置引流管，最后關閉切口。

兩組患者均由手術水平相近的手術醫師完成手術，術后均常規應用抗生素預防感染1周，根據患者凝血功能運用適量低分子肝素抗凝3～7 d。倡導早起主動活動，在生命體征穩定后即進行踝趾關節的屈伸運動，以促進術后康復。

1.2.2術后隨訪及觀察指標 記錄兩組患者的手術時間、手術出血量、下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間。術后每月隨訪1次，直至術后1年。觀察術后并發癥的發生情況，觀察項目包括壓瘡、術后感染、深靜脈血栓(DVT)、內固定松動及斷裂、近端螺釘切出、假體松動及斷裂、骨折愈合延遲及骨不連接、髖內翻等。在術后1年行改良Harris評分[6]，以評估患者骨折髖關節功能恢復情況。總分為100分，評定為優(90～100分)、良(80～89分)，一般(70～79分)，低于70分則評定為差。

2 結 果

2.1兩組患者手術相關指標比較 PFNA組患者手術時間明顯短于人工關節置換組，術中出血量顯著少于人工關節置換組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。但PFNA組患者下床活動時間及住院時間均明顯長于人工關節組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者術后髖關節改良Harris評分情況 PFNA組優為37例，良為17例，優良率為83.08%；人工關節置換組優為43例，良為22例，優良率為94.20%。人工關節置換術后髖關節優良率高于PFNA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術相關指標比較

-：表示無數據

表2 兩組患者術后髖關節改良Harris評分情況

2.3兩組患者術后并發癥情況比較 PFNA組患者術后出現壓瘡2例，深靜脈血栓形成3例，近端螺釘切出1例，骨折愈合延遲及骨不連接2例，髖關節內翻2例，肢體縮短1例，術后再骨折1例，未發生術后感染、內固定松動及斷裂和感覺障礙，并發癥發生率為18.46%(12/65)。人工關節置換組患者術后出現術后感染1例，深靜脈血栓形成1例，感覺障礙1例，術后再骨折1例，未出現壓瘡等其他并發癥，并發癥發生率為5.80%(4/69)。術后兩組患者，均較少出現嚴重并發癥，但人工關節組患者術后并發癥總發生率低于PFNA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較

3 討 論

目前老年股骨轉子間骨折的手術方式有髓外固定和髓內固定系統及人工關節置換等。 髓內固定系統中，PFNA是一種較為常用的固定方式。PFNA主要由一根近端自鎖加壓螺旋刀片和一根髓內釘組成，近端螺旋刀片接觸面大，能很好地對周圍的松質骨進行骨質填壓，最大限度地減少骨的丟失，且其松質骨一刀片界面能承受更大的應力。PFNA手術操作較為簡單，固定效果較好，術后具有良好的抗旋轉、抗內翻畸形、抗切出效果[7-9]。多項臨床研究表明，PFNA手術對患者創傷較小，術后患者能較早期的下床活動，臥床時間短，并發癥發生率低，因此其非常適用于老年股骨轉子間骨折且患有骨質疏松的患者[10-11]。本研究結果也表明，PFNA平均手術時間短，術中出血量較少，且術后10 d左右便可下床活動。65例患者中，僅僅出現2例壓瘡，沒有出現術后感染及內固定松動等并發癥，術后1年改良Harris評分優良率達到83.08%，取得了較為滿意的臨床療效。然而，PFNA同樣具有髓內固定的某些缺點，如在術前復位不良時，容易在打入螺旋刀片時致使骨折部位分離。螺旋刀片須長度和打入深度適中，打入螺旋刀片過深時較難拔出。對嚴重粉碎性骨折的患者，有時固定效果不佳，骨折的不穩定性增加，術后骨折愈合時間延長，鋼板剪力增大，增加了內固定釘切割骨質，穿透骨頭的風險。因此為避免類似的并發癥，對手術醫師的操作技能和內固定的材料設計提出了更高的要求。

人工髖關節置換是治療不穩定型股骨轉子間骨折的一種有效的手術方式，近年來取得了良好的臨床效果。多項臨床結果表明，人工髖關節置換術后，患者可早期下床活動，減少并發癥發生，顯著提高生活質量[12-13]。本研究顯示人工關節置換后患者可以比PFNA術后更早期的下床活動，住院時間更短。同時，本研究結果還顯示，人工髖關節術后患者并發癥發生率低于PFNA手術患者，患者關節功能恢復較好，術后1年改良Harris評分優良率高于PFNA患者。但人工髖關節置換術對患者手術創傷較大，本研究顯示，人工髖關節置換術的手術時間顯著長于PFNA組，術中出血量也顯著多于PFNA組，因此對患者的全身臟器功能要求相對較高。人工髖關節置換術中，選擇骨水泥固定假體可取得即刻的穩定，非常適用于年齡高于80歲的患者[14]。本研究顯示人工關節置換后患者可以比PFNA術后更早期的下床活動，住院時間更短。

綜上所述，由于每種手術方式都有各自不同的特點，因此，沒有哪一種手術方式對所有患者都適用。PFNA固定術的手術創傷小于人工髖關節置換術，但人工髖關節置換術后髖關節功能恢復更好，并發癥發生率更低。因此對于這類患者因根據患者的具體情況，選擇合適的手術方式，進行個體化治療，以取得良好的臨床療效。但是，由于各醫院的手術條件和手術醫師的技能存在差異，此結論尚有待大樣本研究進一步研究證實。