基于Electrial CardiometryTM目標導向的液體治療在腹腔鏡胰十二指腸切除術中的應用*

黃 艷,李 勇,冷政偉,楊小霖

(1.四川省南充市中心醫院麻醉科 637007；2.川北醫學院附屬醫院肝膽外科，四川南充 637007；3.川北醫學院附屬醫院麻醉科，四川南充 637007)

圍術期的液體管理在臨床工作中一直備受爭議。以往的容量管理經驗大多注重維持血流動力學平穩，并且常依據平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)及尿量為指導參數，常造成患者隱匿性低血容量或容量負荷過重的狀態，而容量管理的目標是給組織豐富的氧供，維持氧耗平衡，減輕組織水腫，從而減少并發癥，改善預后[1]。目標導向液體治療(goal directed fluid therapy，GDFT)的提出恰恰解決了這一問題。其治療的目標是將心輸出量或組織氧供提高到超常狀態而改善微循環及疾病預后。腹腔鏡手術因創傷小、術后恢復快等優點而廣泛應用于外科，但在一些高危復雜手術中，因較難估計術中出血量及不確定的內臟損傷而增加了麻醉管理的難度，且目前鮮有GDFT在腹腔鏡高危復雜手術應用中的相關研究報道。因此，本研究基于Electrial CardiometryTM技術的無創心輸出量測量儀，以心指數(CI)及每搏輸出變異度(SVV)為目標參數，指導圍術期液體治療并觀察其療效，為圍術期液體管理提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年12月在川北醫學院附屬醫院同一醫療組行腹腔鏡胰十二指腸切除術的50例患者，其中6例術中轉開腹，2例因腫瘤廣泛浸潤無法手術，1例患者術中輸入羥乙基淀粉發生嚴重過敏反應退出本研究，最終納入41例，分為GDFT組21例和常規液體治療組(CVP組)20例。納入標準：美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA) 分級Ⅰ～Ⅱ級；術前心肺功能良好，紅細胞壓積大于或等于30%，血紅蛋白(Hb)≥100 g/L，肝腎功能、凝血功能正常，無高血壓、糖尿病，無門脈高壓及電解質紊亂。排除標準：年齡小于16歲或大于70歲，合并其他嚴重全身性疾病，術中發生嚴重過敏反應或轉為開腹者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者入手術間后均常規吸氧，開通外周靜脈通道，全麻誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg、舒芬太尼0.60 μg/kg及順阿曲庫銨0.15 mg/kg，靜脈推注后氣管插管，連接麻醉機機械通氣，設定潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，并監測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)與腦電雙頻指數(BIS)。GDFT組連接無創心輸出量測量儀，CVP組行右側頸內靜脈穿刺置管并連接測壓器。麻醉維持均采用靜吸復合全身麻醉控制BIS在40～60，且每小時尿量大于0.5 mL/kg。手術結束時，停用麻醉藥物并送入術后恢復室。記錄拔出氣管導管時間，統一術后鎮痛管理方案。

1.2.2GDFT組液體治療方案 GDFT組實施機械通氣后，根據無創心輸出量測量儀提供的CI和SVV進行容量管理，維持CI在2.5～4.0 L·min-1·m-2且SVV<13%。當CI>4.0 L·min-1·m-2時，控制輸液速度并適當加深麻醉或使用血管擴張藥物；當CI<2.5 L·min-1·m-2且SVV<13%時則適當使用正性肌力藥物，若SVV>13%則補充人工膠體羥乙基淀粉。

1.2.3CVP組液體治療方案 CVP組實施機械通氣后，根據壓力換能器監測CVP，維持CVP在5～12 mm Hg，平均動脈壓(MAP)在60～90 mm Hg。若CVP<5 mm Hg且MAP<60 mm Hg則補充人工膠體羥乙基淀粉，若CVP<5 mm Hg但MAP>60 mm Hg則根據BIS值調節麻醉深度并補充羥乙基淀粉；若CVP>12 mm Hg且MAP>90 mm Hg則控制輸液速度并加深麻醉或使用血管活性藥物，若CVP>12 mm Hg且MAP<60 mm Hg，則適當使用正性肌力藥物并控制輸液速度。

1.2.4觀察指標 比較兩組患者CO2氣腹持續時間，術中使用晶膠液體量，補液總量，術中使用正性肌力藥物用量，血管活性藥物用量，術中尿量、出血量和輸血例數，術后拔出氣管導管時間；并比較麻醉誘導前(T1)、術中3～4 h(T2)、拔管后(T3)3個時間點的血氣分析，包括pH值、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、血紅蛋白(Hb)水平、動脈氧分壓(PaO2)、乳酸。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組患者年齡、性別、ASA、BMI分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組手術觀察指標比較 兩組CO2氣腹持續時間、輸液總量、術中尿量、出血總量、輸入紅細胞例數及硝酸甘油用量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與CVP組比較，GDFT組術中輸注膠體總量和去氧腎上腺素用量減少，多巴酚丁胺用量增多，術后拔管時間更早，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術觀察指標比較

a:P<0.05，與CVP組比較

2.3兩組血氣分析結果比較 與CVP組比較，GDFT組在T2、T3時間點乳酸水平明顯降低，pH、PaO2升高(P<0.05)；與T1時間點比較，CVP組T2、T3時間點乳酸水平升高(P<0.05)。

表3 兩組血氣分析結果比較

a:P<0.05，與CVP組比較；b:P<0.05，與T1時間點比較

3 討 論

1988年，SHOEMAKER等[2]首先提出外科GDFT概念。根據患者術前的全身狀況，容量狀況及并發癥等，以血流動力學指標為目標參數來反應心臟前后負荷狀態，并結合使用血管活性藥物或正性肌力藥物使心臟達到最佳預期前負荷狀態及氧供水平，達到個體化補液的目的[3]。腹腔鏡胰十二指腸切除術因手術復雜、風險性高，僅僅根據血壓和CVP 的變化進行容量管理可能出現較大偏差，需要更精準而穩定的管理手段以減少循環的波動，滿足機體的氧耗需求。目前圍術期常規監測血壓、CVP及尿量等指標不能準確反映全身微循環灌注狀態，而乳酸水平則可較好地反映該情況[4-6]。本研究兩組患者不同時點血氣分析結果顯示，GDFT組在T2、T3時間點乳酸水平明顯低于CVP組，且與T1比較，CVP組T2、T3時間點乳酸水平明顯升高，由此可以推斷該時段CVP患者機體處于相對缺氧狀態，而GDFT組組織器官及微循環灌注良好。pH于T2、T3時間點較CVP組明顯增加也證實了這一推測。缺氧會造成機體功能內環境及代謝紊亂[7-11]，是導致患者預后差甚至死亡的重要原因之一，因此保證患者圍術期氧供避免發生缺氧至關重要。

GDFT液體治療的首要目標就是保證有效循環血容量達到最佳水平，其理想的監測方法要求安全、簡便、精確、微創或無創，可應用于整個圍術期。早期的研究多采用漂浮導管監測心功能指標來間接反映機體的容量狀況[12-14]，后來逐步發展到微創方法如食道超聲、Flotrac/ligileo等，直至目前基于Electrial CardiometryTM無創心輸出量測量儀的使用。Electrial CardiometryTM無創心輸出量測量儀僅需在頸部和胸廓的左側放置4個傳感器，就可連續測定胸部內導電性的變化，再運用先進的濾波技術，Electrial CardiometryTM能夠分析循環系統產生的導電性變化，根據Osyka專利算法，可計算得出CI和SVV。

關于圍術期液體治療，其晶膠比例的研究一直存在較大爭議[15-18]，但普遍認為膠體液擴容效果更佳。因此，本研究以羥乙基淀粉聯合乳酸林格氏液作為液體治療的手段，以CI、SVV或CVP變化來指導輸液種類及速度，GDFT組羥乙基淀粉的輸入總量少于CVP組，提示 CVP組需要補充更多的膠體液方能維持相同的血流動力學平穩狀況，而晶體液則主要用于補充電解質等，且晶體液輸注總量與手術種類、手術時間及患者的一般身體狀況相關。

本研究中，GDFT組多巴胺的用量明顯增多，LOBO等[19]曾研究單純使用液體負荷治療和液體聯合正性肌力藥物多巴酚丁胺治療用于GDFT，結果顯示聯合組心血管并發癥更少，且認為多巴酚丁胺不但能增加心肌收縮力還可以調節炎性反應，并從C-反應蛋白水平下降得以證實。CVP組血管收縮藥物用量明顯多于GDFT組，雖然血管收縮藥物從一定程度上可以升高血壓改善微循環，但過度收縮反而會造成組織灌注不足機體缺氧，GDFT是糾正低灌注內在原因，而不是單純改善低血壓。因此，筆者認為本研究GDFT組組織灌注更好與血管收縮藥物用量較少、正性肌力藥物用量相對增多有關。

由于CO2氣腹對機體的刺激較大，因此本研究中采用BIS監測來調節麻醉深度，以排除不適麻醉深度對機體的影響。從術中監測指標來看，GDFT 組PaO2高于CVP組，說明GDFT 組血液攜氧能力更強，微循環狀態更好。因CO2彌散速度為O2的20倍，兩組患者微循環壓力差異不足以對氣體彌散速度造成影響，故兩組患者PaCO2并無差異。兩組患者Hb處于合適水平且無差異，說明兩組患者輸液量及輸血量控制良好。

術后拔出氣管導管時間的長短可反映麻醉早期恢復狀況。本研究中術后氣管拔管時間GDFT組明顯早于CVP組，說明GDFT液體治療有助于麻醉及手術的早期恢復。

綜上所述，基于Electrial CardiometryTM的目標導向液體治療在腔鏡胰十二指腸切除術中需輸入的人工膠體更少，微循環及組織的氧供更好，麻醉及手術的早期恢復更好。