鼻竇內窺鏡術輔助低劑量克拉霉素治療慢性鼻-鼻竇炎的療效及對血清TIgE、ECP、炎性因子的影響

余 琳,畢瑞鵬,張衛杰

(河南省直第三人民醫院耳鼻喉科，鄭州 450006)

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)臨床表現為鼻塞、嗅覺下降等，病情反復發作，長期發展可誘發其他嚴重疾病[1]。與傳統手術路徑不同，鼻竇內窺鏡手術(鼻內鏡術)可徹底清除病灶并擴張鼻竇開口，維護鼻腔鼻竇結構和功能正常，保障創傷較小的情況下改善CRS臨床病癥，使患者盡早康復[2]。但該手術在治療炎性反應方面存在極大局限，會出現一些不良反應。CRS病因復雜，炎性因子是導致CRS的重要因素[3]。近年來，已發現如鼻淵舒、克拉霉素等多種藥物可減輕黏膜炎癥，改善通氣[4]。目前對于鼻內鏡術輔助克拉霉素治療CRS報道不多，尤其對CRS相關炎癥作用機理研究更少。本文采用鼻竇內窺鏡術輔助克拉霉素治療CRS探究其療效，同時深入分析血清總免疫球蛋白E (TIgE)、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(ECP)及相關炎性因子對CRS的診斷價值與作用機理，以期為臨床CRS的治療提供臨床經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年1月在本院治療的56例CRS患者。納入標準[6]：(1)年齡大于20歲；(2)頭面部沉重、疲倦、記憶力衰減；(3)表現膿涕、嗅覺減弱、鼻癢等癥狀，每年持續13周以上；(4)化學相干斷層掃描技術(OCT)下呈高密度鼻竇，厚黏膜；(5)鼻內鏡檢查表現鼻黏膜水腫，鼻腔阻塞。排除標準[6]：(1)內分泌疾病及近期使用激素類疾病者；(2)妊娠期者、精神病者、心肝腎等障礙者；(3)患惡性腫瘤者；(4)相關治療藥物過敏者；(5)3個月內接受手術者。所有患者分為兩組，每組28例。觀察組男14例，女14例；平均年齡(35.63±2.04)歲；17例合并鼻息肉者，11例未合并者；依據病史、內窺鏡檢查和鼻竇CT掃描對CRS分期：8例Ⅰ期，10例Ⅱ期，11例Ⅲ期；常規組男16例，女12例；平均年齡(36.17±2.11)歲；14例合并鼻息肉者，14例未合并者；同上對CRS分期：8例Ⅰ期，12例Ⅱ期，9例Ⅲ期。兩組患者一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究入選患者均簽署知情同意書，研究方法通過本院倫理委員會批準。

1.2方法 常規組：患者采用鼻竇內窺鏡術與術后服用阿莫西林/克拉維酸鉀膠囊(哈藥集團制藥總廠，國藥準字H20163264)治療，每天3次，2片/次，服用5 d?；颊咴谌砺樽砗笮蠱esserk-linger術，開放鼻竇后，用圈套器和鼻息肉鉗摘取或切除病變部位，并疏通鼻腔阻塞，保留正常鼻竇黏膜。術后給予常規藥物抗感染，3 d后清洗鼻腔，15 d后清理血痂與分泌物，恢復黏膜系統和改善鼻腔引流功能。

觀察組：在常規組治療的基礎上，術后1 d服用250 mg/d低劑量克拉霉素(浙江海翔藥業股份有限公司，國藥準字H20163083)治療，每天1次，2片/次，療程為12周。服藥期間避免服用其他藥物，注意休息和避免過度勞累，預防上呼吸道感染。

1.3評定指標 分別測定兩組患者治療前和治療3個月后的以下指標。療效評定標準[7]：痊愈為臨床癥狀基本消失，恢復良好；顯效為臨床癥狀明顯改善；有效為臨床癥狀部分改善，竇腔黏膜分泌物較少；無效為臨床癥狀無變化，甚至加重[總有效率=(治愈+顯效+有效)/總人數×100%]。采用Lund-kennedy評分法(共計12分)：包括息肉、水腫與鼻漏3方面，每方面無異常計0分，輕度計1分，重度計2分。評分越高表示病情越嚴重。同時對兩組患者面部疼痛、嗅覺減弱、頭痛、鼻塞及流涕等臨床癥狀進行癥候評分：無癥狀(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)。采集兩組患者清晨空腹靜脈血2 mL，經3 000 r/min離心5 min。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)使用美國BeckmanArray 360全自動蛋白測定儀測量腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8及TIgE、ECP水平，其中相關試劑購自上海森雄且嚴格按照儀器說明書操作。

2 結 果

2.1兩組患者治療后總有效率比較 觀察組患者總有效率為92.85%，高于常規組的71.43%，組間比較差異有統計學意義(χ2= 4.383，P=0.036)。見表1。

表1 兩組患者治療后總有效率比較[n(%)]

2.2兩組患者治療前后Lund-kennedy評分及血清TIgE、ECP水平比較 治療前，兩組患者TIgE、ECP水平及Lund-kennedy評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者明顯低于常規組，且組內比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者治療前后各炎性因子水平變化分析 治療前，兩組患者炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6及IL-8比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者明顯低于常規組，且組內比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者治療前后證候積分比較 治療前，兩組患者面部疼痛、嗅覺減弱、頭痛、鼻塞及流涕癥候積分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者明顯低于常規組，且組內比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者治療前后Lund-kennedy評分及血清TIgE、ECP水平比較

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與常規組治療后比較

表3 兩組治療前后各細胞因子水平變化分析

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與常規組治療后比較

表4 兩組患者治療前后證候積分比較

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與常規組治療后比較

3 討 論

CRS因病情遷延反復難愈成為臨床常見的慢性炎性疾病。據文獻報道，CRS發病率為8%～15%，且以0.3%的速度逐年上升，占慢性疾病第8位[8]。近年來，CRS的治療方法不斷改進，創傷性小、可視性強及操作簡便的功能性鼻內鏡術成為目前治療CRS的有效方法。在CRS發展中，接近45.0%的CRS患者發生變態反應影響鼻內鏡術的療效。同時約50%的CRS患者鼻腔黏膜表面還存在著天然的細菌生物膜，鼻內膜手術也不能完全清除這層生物膜[9]。研究顯示，部分患者采用常規抗炎抗菌藥物治療的效果欠佳，主要由于細菌生物膜可免疫宿主[10]，故臨床上除采用鼻內鏡術還需輔助合適的抗菌藥物治療來提高CRS的療效，而CRS病情發展還與炎癥作用相關，故控制炎癥與滅菌是改善鼻竇內鏡術療效的關鍵。

鼻內鏡手術不僅可清除病變部位，也最大限度地保留正常黏膜與組織結構，維護鼻腔正常通氣，保障鼻竇生理功能。克拉霉素是大環內酯類的抗菌藥物，具有選擇性強，生物利用度高，起效快，抗炎強度高，不良反應少的特點，不僅可破壞或阻礙細菌生物膜的形成，還可抑制炎性細胞和炎性因子，減輕鼻竇炎癥作用[11]。本研究結果顯示，鼻內鏡手術患者輔助克拉霉素的總有效率高于鼻內鏡手術結合常規抗菌抗炎的總有效率。朱利紅等[12]研究口服250 mg克拉霉素治療患者的有效率為93.88%，且安全性與費用低，顯示克拉霉素的作用突出，與本文有相似結果。這也是由于克拉霉素發揮抗菌抗炎與抗生物膜效果。同時，本研究還顯示Lund-kennedy評分在治療后明顯下降，以及患者面部疼痛、嗅覺減弱、頭痛、鼻塞及流涕的癥候積分明顯降低，均說明輔助克拉霉素效果突出，可減輕息肉、水腫與鼻漏等癥狀，療效突出。

IL-8主要生物學功能是趨化激活嗜堿性與中性粒細胞而釋放溶酶體，在組織中聚集造成正常組織損傷，而炎性細胞的浸潤可引起IL-8水平上升。臨床證明，克拉霉素能抑制IL-8的分泌與中性粒細胞的浸潤，實現抑制炎性反應[13]。TNF-α除腫瘤免疫調節作用外，與IL-8機制類似，也可趨化中性粒細胞及浸潤局部的作用，觸發炎性反應，殺傷病原體[14]。IL-1β可介導炎癥，調控免疫活性細胞，發揮核心作用。MAMILOS等[15]研究發現，以上炎性因子是造成CRS的重要炎性因子。TNF-α水平上升，會刺激淋巴細胞產生IL-6、IL-8等因子，加劇炎性反應。本研究結果顯示，鼻內鏡術輔助克拉霉素患者的以上炎性因子水平在治療后明顯下降，表明其療效顯著。這是因為鼻內鏡術在保障鼻竇基本功能結構的前提下，克拉霉素抗菌抗炎作用降低炎性因子水平，抑制炎性反應。KUBOTA等[16]通過對IL-6深入機制探究也表明以上結果。此外，STEPHANIE等[17]發現ECP是嗜酸性粒細胞特異性標志的強堿性顆粒蛋白，參與變態反應，能反映嗜酸性粒細胞的活化狀態，而TIgE水平可反映某些變應原刺激情況。故本研究對TIgE與ECP水平進行檢測來分析變態反應程度，結果顯示TIgE、ECP水平均明顯下降，表明治療過程中變態反應被有效抑制。

綜上所述，鼻內鏡術輔助克拉霉素可降低Lund-kennedy評分與血清ECP、TNF-α、IL-1β、IL-6及IL-8水平，抗炎作用顯著，明顯提高慢性鼻-鼻竇炎的臨床療效。