CT引導下注射醫用膠聯合亞甲藍在肺小結節胸腔鏡術前定位中的應用*

劉 鵬，林 巍，林 剛，陳 晶，戰躍福，陳建強

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院心胸外一科，海口 570208)

肺小結節(small pulmonary nodules,SPN)是肺實質內直徑小于2 cm，圓形或橢圓形，通常不伴有肺不張及淋巴結腫大的密度增高影[1]；直徑小于或等于1 cm者又稱為亞厘米結節[2]；局灶性云霧狀密度增高影，結節內血管和支氣管紋理清晰可辨者稱為磨玻璃樣病變(ground glass opacity,GGO)[3]。隨著人們健康意識的提高及胸部CT的廣泛應用，SPN尤其是GGO的檢出率顯著增加[4]。據報道大于1 cm的SPN惡性率高達60%，而GGO惡性率高達73%[5]。肺內小結節，即使只有數毫米大小，也有惡性病變的可能,臨床工作中發現的SPN，要盡早明確診斷。根據患者臨床癥狀和影像學特征很難判斷SPN良惡性，穿刺活檢的假陰性率很高[6]，對于臨床觀察后仍考慮惡性病變的SPN行電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)楔形切除是目前獲得SPN病理結果并同期根治的最優途徑。但由于SPN體積過小，GGO質地較軟，VATS過程中很難快速準確地找到病灶，導致增加術中探查時間、中轉開胸率、手術創傷及平均住院時間，背離了微創手術的本意[7]。當VATS術中尋找困難時，應用各種方法對肺部小結節進行術前定位顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性研究方法，收集并分析2011年3月至2016年10月本院收治的96例SPN患者的臨床診療資料。患者年齡31～78歲，平均(54.14±11.09)歲，病灶直徑5～15 mm，平均(9.89±2.38)mm。96例患者中，37例因胸痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血或胸悶氣促等臨床癥狀就診發現；51例為體檢時發現；8例于住院期間檢查發現。本研究符合醫學倫理學標準，并經過醫院倫理委員會批準，所有治療方案及風險獲得患者及家屬知情同意。

將術前CT引導下注射醫用膠聯合亞甲藍定位患者29例設為實驗組(A組)，術前CT引導下彈簧圈定位患者32例設為實驗對照組(B組)；術前未定位直接電視胸腔鏡下切除術35例設為空白對照組(C組)。各組間一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組間一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)所有入選病例均符合肺小結節的診斷標準[5]；(2)直徑5～15 mm且距離臟層胸膜距離10～30 mm；(3)患者同意VATS且結合影像學特征考慮術中尋找困難者；(4)病例資料完整；(5)單發結節。排除標準：(1)直徑大于15 mm或小于5 mm；(2)距離臟層胸膜距離大于30 mm或小于10 mm；(3)肺血管性病變或靠近肺血管病變；(4)嚴重心肺功能不全或有出血傾向患者；(5)呼吸道急性感染、發熱、咳嗽不受控制者；(6)病例資料不完整者；(7)兩個及以上結節。

1.3器材與試劑 醫用膠：5 mL，廣州白云醫用膠有限公司；亞甲藍：2 mL，江蘇濟川藥業集團；對比劑：碘海醇注射液，350 mg/mL×100 mL，通用電氣藥業(上海)有限公司；彈簧圈：血管栓塞彈簧圈，型號MwcE-35.3.4，直徑4 mm，強生(中國)醫療器械有限公司；穿刺針：巴德Magnum復用型活檢裝置配用針，帶裝取手柄，PEC29/18/13 18G×13 cm，批號PNK0518-4，強生(中國)醫療器械有限公司；CT機：德國西門子16排螺旋CT醫用掃描儀。

1.4方法 VATS實施前1 d或2 d在16排CT引導下行SPN定位。首先行16排CT(8 mm以上的SPN應用5 mm層間隔掃描，8 mm以下的SPN用2 mm層間隔掃描)掃描，確定SPN或GGO的位置，選擇合適的體位，應用簡易定位針進行體表標記，確定穿刺體位、進針點、進針角度和穿刺針進入深度；患者吸氧，碘伏消毒皮膚，2%利多卡因浸潤麻醉至壁層胸膜，按預定的路徑、角度穿入穿刺針，有落空感時提示已經穿入壁層胸膜，進入胸腔，再次進行CT掃描，確定位置和角度正確后，將穿刺針穿入肺組織內，使穿刺針針尖位于SPN邊緣5～10 mm范圍內，用5 mL注射器順序抽取1.0 mL空氣、0.1 mL亞甲藍、0.2 mL醫用膠、0.1 mL碘海醇，配備完成后快速拔出穿刺針芯后推送醫用膠至結節邊緣，CT掃描確定位置正確后測量穿刺針針尖至臟層胸膜的距離后緩慢退針至臟層胸膜，相同順序配備醫用膠后快速注入至臟層胸膜，CT再次掃描確定兩次醫用膠注射位置是否正確，確定正確后觀察無并發癥發生后拔除穿刺針，包扎穿刺點，在醫師陪同下送回病房等待手術，禁食、禁水2 h，必要時進行心電監測，確?；颊邿o定位后突發情況，盡快安排手術進行胸腔鏡下SPN切除。

2 結 果

2.1術前定位結果 術前并發癥中A組定位脫落、血胸及胸膜反映均未發生，而B組僅胸膜反映未發生，其中定位脫落和血胸分別占9.38%和3.13%；A組氣胸肺萎縮小于或等于30%的發生率為6.90%，而B組氣胸肺萎縮小于或等于30%的發生率為15.63%，肺萎縮大于30%的發生率為6.25%；皮下血腫兩組發生率均為3.45%。A組術前定位費用為(1 227.07±97.05)元，少于B組的(3 605.00±245.80)元，差異有統計學意義(P<0.05)。A組術前定位時間為(17.55±1.94)min，B組(18.66±2.73)min，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2手術結果 A組和B組術中探查時間、手術時間及平均住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，A組和C組及B組和C組的術中探查時間、手術時間及平均住院時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。術中中轉開胸率比較，A組和B組差異無統計學意義(P>0.05)，A組和C組及B組和C組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術探查時間、手術時間及平均住院時間比較

3 討 論

目前定位技術主要有：(1)術前CT引導下Hook-wire定位，定位并發癥多[8-9]；(2)術前CT引導下注射亞甲藍定位，容易擴散[10]；(3)術前注射對比劑定位，容易脫落形成栓子[11]；(4)術中超聲定位，耗時，對設備要求高[12]；(5)術前CT引導下Hook-wire聯合亞甲藍的定位，脫落時不易定位較深SPN[13]；(6)術前CT下腫瘤與周圍組織三維重建技術，延長術中探查時間[14]；(7)術前CT引導下瓊脂標記，對肺組織有損傷[15]。每種定位技術都有優點和缺陷，在查詢大量文獻后，先后引進術前CT引導下彈簧圈定位和術前CT引導下注射醫用膠聯合亞甲藍定位。其中術前CT引導定位注射醫用膠聯合亞甲藍肺小結節定位發生2例少量氣胸，1例皮下血腫，1例因胸膜粘連嚴重而中轉開胸。該法費用低，醫用膠注入肺小結節周圍后迅速形成硬結，降低穿刺引起出血、氣胸等風險的同時使亞甲藍無法擴散，當穿刺針退至臟層胸膜時再次注入醫用膠，藍色的醫用膠迅速黏附于臟層胸膜，本組數據表明，醫用膠能有效地黏貼于臟層胸膜可持續2 d。

術前CT引導定位注射醫用膠聯合亞甲藍定位優勢主要有：(1)縮短手術時間。在本研究中A組術中探查時間及手術時間明顯少于C組(P<0.01)，這可能是因為臟層胸膜留存有定位醫用膠，藍色標識明顯，快速找到SPN的大致位置，肺內醫用膠硬度較大，很容易觸摸到硬結位置，便于區別和尋找SPN。(2)降低并發癥發生率。在本研究中A組與B組的并發癥發生率比較，兩者差異有統計學意義(P<0.05)，A組和C組的中轉開胸率比較，兩者差異有統計學意義(P<0.05)，這可能是因為醫用膠組注射后迅速形成凝膠，把穿刺損傷的肺組織進行堵塞防止了血胸的發生，穿刺針出臟層胸膜時醫用膠粘貼出針口，防止氣胸、血胸的發生。(3)降低患者平均住院時間。在本研究中平均住院時間：A組(9.72±2.36)d，B組(10.31±1.60)d，C組(11.63±2.70)d。A組和C組比較差異有統計學意義(P<0.05)，主要原因是定位組中轉開胸率較未定位組低，微創手術比例高，術后快速康復，縮短了平均住院時間。(4)術前定位時間更靈活。因術前CT引導下彈簧圈定位置入金屬質感異物，比較鋒利，定位后隨著自主呼吸運動容易出現脫落、氣胸、血胸等并發癥，均需要盡快進行手術。而有創定位技術需要放射科、胸外科、手術室的密切協作，涉及環節較多。如何在不影響常規醫療服務的同時將術前CT引導下病灶定位、患者轉送和手術實施3個環節緊密安排并串聯起來，是一個難題。目前本院手術間隔時間最長為65 h，開胸后發現醫用膠能牢牢地粘貼在臟層胸膜的表面，操作時間更靈活。

術前CT引導定位注射醫用膠聯合亞甲藍定位主要注意事項是：(1)快配快用。醫用膠接觸空氣后容易凝結并阻塞穿刺針管道；(2)順序配置。對比劑有一定的潤滑作用，可以減少堵塞穿刺針管道的風險，需要最后抽取，空氣最先抽取，最后推出，可以保證醫用膠全部注射，亞甲藍先于醫用膠抽取，可以覆蓋于醫用膠表面，便于凝結后的探查；(3)劑量適中。量少硬結不夠明顯，增加術中探查時間，量多很可能覆蓋SPN，影響病理取樣。

綜上所述，術前CT引導下注射醫用膠聯合亞甲藍定位技術可以快速、準確地找到肺小結節，是一種安全、有效、經濟、靈活的定位技術，具有較好的臨床推廣價值。