中、重型顱腦外傷患者血清酒精濃度對(duì)格拉斯哥評(píng)分和CT影像學(xué)表現(xiàn)的影響*

嚴(yán) 峻,文 靜,李深譽(yù),羅大卿,龔 堅(jiān),彭器六,廖興勝

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧 530021； 2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，南寧 530021；3.桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西桂林 5411993； 4.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，南寧 530021；5.廣西壯族自治區(qū)南寧市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 530021；6.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧 530021)

顱腦外傷(traumatic brain injury，TBI)是發(fā)展中國(guó)家致死致殘的最主要原因[1]。格拉斯哥評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)常用來(lái)描述腦外傷的嚴(yán)重性，它是評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)的工具[2-4]。因此，獲得準(zhǔn)確有效的GCS對(duì)醫(yī)生評(píng)估患者和后續(xù)的治療異常重要[2,5-6]。酒精中毒常發(fā)生在急診顱腦外傷患者，而對(duì)這些患者測(cè)量血清酒精濃度(blood alcohol concentration，BAC)的研究卻很少[7-8]。在臨床工作中，常常發(fā)現(xiàn)酒精能降低顱腦外傷患者的意識(shí)情況，限制了GCS在臨床中的使用。如果GCS低的且有酒精中毒陽(yáng)性的患者被錯(cuò)誤地判斷為酒精中毒所致意識(shí)差，那么結(jié)果很可能是低估了外傷的嚴(yán)重性，延誤了最佳診斷和治療時(shí)機(jī)[9]。相反，高估外傷的嚴(yán)重性會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源過(guò)多的花費(fèi)，過(guò)度治療和不必要的潛在治療風(fēng)險(xiǎn)。為此，筆者通過(guò)檢測(cè)中、重型顱腦外傷患者血清酒精濃度，通過(guò)有序回歸分析不同濃度組BAC與GCS的關(guān)系，以及通過(guò)相關(guān)性分析不同Rotterdam CT評(píng)分組BAC與GCS的關(guān)系，為有效地評(píng)估酒精對(duì)中、重型顱腦外傷患者的影響提供更多依據(jù)，對(duì)救治顱腦外傷患者具有一定意義的指導(dǎo)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月至2016年12月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科和急診科收治的中、重型顱腦外傷患者112例。男92例，女20例；年齡19～53歲，平均39.2歲。其中92例完成了BAC測(cè)量并進(jìn)行下一步分析。對(duì)于BAC數(shù)據(jù)缺失的患者，其受傷嚴(yán)重性數(shù)據(jù)一并統(tǒng)計(jì)，以避免選擇偏移的發(fā)生。酒精中毒合并輕度顱腦外傷往往因?yàn)槭軅皫讉€(gè)小時(shí)內(nèi)誤判的低GCS而未被納入[10-11]。本研究均獲得患者知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2試劑與儀器 7820氣相色譜系統(tǒng)和7697A頂空進(jìn)樣器(美國(guó)Agilent公司)，血液中酒精分析專用色譜柱,氮、氫、空氣源(全自動(dòng))氣體純度99.99%,數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)(電腦、打印機(jī)、色譜工作站)。

1.3方法

1.3.1受傷變量和結(jié)果的評(píng)估 GCS的采集：事故現(xiàn)場(chǎng)和急診科搶救室由急診外科醫(yī)師評(píng)估，住院后由神經(jīng)外科醫(yī)師評(píng)估。氣管插管前的GCS用于插管患者，一般住院患者的GCS針對(duì)非氣管插管患者(n=83)。所記錄的并發(fā)癥包括院前或住院時(shí)發(fā)生的低氧血癥(氧飽和度小于92%)，低血壓(收縮壓小于90 mm Hg),瞳孔散大及氣管插管情況。外傷嚴(yán)重性評(píng)分(injury severity score，ISS)是由神經(jīng)外科和急診科醫(yī)生根據(jù)患者嚴(yán)重程度記錄打分[12]。傷后12個(gè)月患者病情的評(píng)估是通過(guò)電話或個(gè)人隨訪的形式來(lái)實(shí)現(xiàn)的格拉斯哥預(yù)后擴(kuò)展評(píng)分(glasgow outcome score extended，GOSE)。

1.3.2CT平掃的分級(jí) 住院期間的CT影像數(shù)據(jù)是由神經(jīng)外科醫(yī)師根據(jù)Rotterdam CT分級(jí) (1分為最好,6分為最差) 收集[13]。評(píng)分是根據(jù)CT影像學(xué)結(jié)果來(lái)劃分，用于預(yù)測(cè)TBI的結(jié)果，如果出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的征象如：中線偏移、基底池受壓、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血和硬膜外血腫等這些情況時(shí)，則減1分。Rotterdam CT評(píng)分是通過(guò)二分類來(lái)判斷外傷嚴(yán)重程度，分為Rotterdam CT 1～3分和Rotterdam CT 4～6分組。

1.3.3血液乙醇濃度的測(cè)定 采用氣相色譜法[14]，測(cè)定BAC數(shù)據(jù)?；颊叻譃橐掖缄?yáng)性BAC>0 mg/dL和陰性BAC=0 mg/dL。根據(jù)BAC值將患者分為4組：1組為BAC=0 mg/dL;2組為大于0 mg/dL～< 150 mg/dL;3組為150 mg/dL～<250 mg/dL;4組為大于或等于250 mg/dL。

2 結(jié) 果

2.1顱腦損傷患者的指標(biāo) 在納入研究的患者和由于BAC數(shù)據(jù)缺失而未納入研究的患者之間未見(jiàn)明顯差異。但后者年齡更大和GCS較高，見(jiàn)表1。進(jìn)行BAC測(cè)定的92例患者的臨床資料和數(shù)據(jù)見(jiàn)表2，其中40例患者(43%)為乙醇陽(yáng)性。所有患者的GCS的中位數(shù)是7 (IQR 3～13)，91%的患者有顱內(nèi)CT陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。72%的患者Rotterdam CT評(píng)分是1～3分,28%的患者Rotterdam CT評(píng)分是4～6分。

2.2乙醇陽(yáng)性和乙醇陰性患者特征和受傷相關(guān)變量分布對(duì)比 乙醇陽(yáng)性患者的GCS中位數(shù)(5,IQR 4～9)低于乙醇陰性患者(9,IQR 6～13)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。GCS≤8分的乙醇陽(yáng)性患者(70%)要明顯多于乙醇陰性患者(38%,P<0.01)。高處墜落傷是乙醇中毒患者中最常見(jiàn)的原因(43%)。然而，機(jī)動(dòng)車事故是乙醇陰性組最常見(jiàn)的原因(65%，P<0.01)。大量的乙醇陰性患者在事故現(xiàn)場(chǎng)氣管插管(P=0.045)。然而，兩組在年齡、瞳孔直徑、院前表現(xiàn)或入院時(shí)低血氧和低血壓情況，ISS，Rotterdam CT 評(píng)分和GOSE評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。表3中顯示在乙醇陰性患者中觀測(cè)到隨著GCS的下降，Rotterdam CT評(píng)分逐漸升高，兩者呈線性相關(guān)(P<0.01)。

2.3通過(guò)血清乙醇濃度分組預(yù)測(cè)GCS 不同乙醇濃度組的GCS的變化趨勢(shì)見(jiàn)圖1。該研究在劑量依賴模式下，BAC能預(yù)測(cè)低GCS，見(jiàn)表4。而且，GCS的下降隨著B(niǎo)AC的增加而變化，當(dāng)BAC≥150 mg/dL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相反，BAC在Rotterdam CT 4～6分的患者中不能預(yù)測(cè)GCS。BAC和GCS具有相關(guān)性(r=-0.217,P<0.01)，但BAC和其他因素卻沒(méi)有顯著相關(guān)性，如年齡、其他受傷變量(ISS或Rotterdam CT評(píng)分)。

表1 納入研究的90例顱腦外傷患者特征和受傷相關(guān)變量

*:總數(shù)是112例,5例患者失訪，1例患者死于其他原因，1例患者沒(méi)有評(píng)估

A:所有顱腦外傷患者；B：Rotterdam CT評(píng)分為1～3的顱腦外傷患者；C：Rotterdam CT 評(píng)分為4～6的顱腦外傷患者

圖1不同乙醇濃度組的GCS的變化趨勢(shì)

表2 納入研究的乙醇陰性與乙醇陽(yáng)性的顱腦外傷患者特征和受傷相關(guān)變量分布對(duì)比

續(xù)表2 納入研究的乙醇陰性與乙醇陽(yáng)性的顱腦外傷患者特征和受傷相關(guān)變量分布對(duì)比

*：P<0.05，乙醇陽(yáng)性組與乙醇陰性組比較；#：局灶性神經(jīng)癥狀或后期臨床惡化；△：事故現(xiàn)場(chǎng)或入院時(shí)低氧血癥和低血壓;▲：總數(shù)92例，隨訪中3例失訪，1例死于其他原因；-：無(wú)數(shù)據(jù)

表3 乙醇陰性與陽(yáng)性的顱腦外傷患者GCS在6種不同Rotterdam CT水平的比較

*：在乙醇陰性患者中發(fā)現(xiàn)GCS有下降的趨勢(shì)(P<0.01)；#：在乙醇陽(yáng)性患者中發(fā)現(xiàn)GCS沒(méi)有下降的趨勢(shì)(P=0.266)

表4 通過(guò)血清乙醇濃度分組預(yù)測(cè)GCS

續(xù)表4 通過(guò)血清乙醇濃度分組預(yù)測(cè)GCS

*：BAC和GCS有相關(guān)性(r=-0.217,P<0.01)；-：無(wú)數(shù)據(jù)

3 討 論

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是乙醇中毒能降低中、重型顱腦外傷患者的GCS，隨著B(niǎo)AC的增加，GCS逐漸下降。其亞組分析顯示這種相關(guān)性只出現(xiàn)在Rotterdam CT (1～3分)低分的患者，而在Rotterdam CT (4～6)高分患者中卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，而是伴隨有更多的CT陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和顱內(nèi)壓增高的體征。

本研究結(jié)果顯示隨著B(niǎo)AC的升高，GCS逐漸下降，與之前的很多研究結(jié)論一致[11,15-17]。SHAHIN等[15]發(fā)現(xiàn)乙醇中毒TBI患者(BAC>80 mg/dL)入院時(shí)的GCS和最好狀態(tài)下的GCS是有顯著差異的，而這不同于非乙醇中毒患者。與該研究結(jié)論相反的其他兩項(xiàng)研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)乙醇中毒對(duì)顱腦外傷患者發(fā)揮作用[18-19]：LANGE等[18]在大多數(shù)顱腦外傷患者GCS中未發(fā)現(xiàn)有乙醇的影響。然而，其亞組分析中發(fā)現(xiàn)14例高濃度乙醇中毒(BAC>200 mg/dL)患者和顱腦CT陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的患者GCS都是下降的[18]。SPEERY等[19]發(fā)現(xiàn)乙醇中毒不會(huì)導(dǎo)致顱腦外傷患者GCS的變化，然而，其研究局限性是BAC的測(cè)量具有選擇性，同時(shí)缺乏BAC測(cè)定患者百分比數(shù)量的統(tǒng)計(jì)。 STUKE等[9]僅在其亞組分析中(AIS評(píng)分3～6分)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)乙醇的影響作用。

筆者觀察到GCS的影響僅限于Rotterdam CT 1～3分患者。這些患者有典型的皮質(zhì)挫傷和/或顱內(nèi)血腫，而沒(méi)有顱內(nèi)壓增高的體征，9%的患者甚至沒(méi)有任何CT陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。Rotterdam CT 4～6分的患者都有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)(中線移位和/或受壓、或基底池消失)，這些都是顱腦外傷患者意識(shí)降低的原因[20]。因此，乙醇所導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的效應(yīng)常常被腦外傷本身所掩蓋。這和許多臨床醫(yī)生的觀點(diǎn)是一致的：在嚴(yán)重的顱腦外傷患者中，乙醇不是影響意識(shí)水平最重要的因素。為了研究乙醇對(duì)GCS的影響，應(yīng)該重視能影響意識(shí)水平的因素，如顱內(nèi)壓的增高和外傷性軸索損傷。因此，筆者采用直觀的Rotterdam CT評(píng)分將患者分為2個(gè)亞組，顱內(nèi)壓的增高被認(rèn)為是和Rotterdam CT評(píng)分的增高呈相關(guān)性[21]。 筆者發(fā)現(xiàn)在乙醇陰性的患者中，GCS的下降和Rotterdam CT評(píng)分的增高呈線性相關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)也支持了筆者的研究猜想。和其他大多數(shù)研究相比，筆者僅納入了中、重型顱腦外傷患者(GCS中位數(shù)是8)，幾乎所有納入的患者都有顱內(nèi)CT陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。所有納入的患者都有不同程度精神狀態(tài)的改變或局灶性神經(jīng)功能癥狀。因此，血清乙醇中毒是早期中、重型顱腦外傷患者神經(jīng)功能評(píng)估發(fā)生誤判的根源?？梢哉J(rèn)為傷后最初的幾個(gè)小時(shí)，中、重型顱腦外傷患者意識(shí)狀態(tài)受乙醇和顱腦外傷的協(xié)同作用影響[18]。

筆者采用BAC亞組分析來(lái)研究乙醇濃度對(duì)GCS的影響，BAC增加具有劑量依賴性的影響，因此，高BAC組(≥150 mg/dL)相比乙醇陰性組GCS要低。該發(fā)現(xiàn)和LANGE等[18]研究結(jié)果一致。然而，其他幾項(xiàng)研究用BAC的Cutoff值將患者分為2組[9,15,19]，他們?cè)贐AC和GCS之間并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)劑量依賴的相關(guān)性，高BAC的影響能力喪失。大量的個(gè)體差異存在于乙醇耐受中，這對(duì)使用單一的Cutoff值必然產(chǎn)生影響[22]。然而，BAC分組不是基于單一的臨床標(biāo)準(zhǔn)而是為了適應(yīng)更多臨床標(biāo)本。在中、重型顱腦外傷患者隊(duì)列研究中，43%的患者BAC>0 mg/dL，但卻有17.8%的患者未作BAC測(cè)定，因此，測(cè)量的精確性有一定偏移。雖然未做BAC測(cè)定的患者和做了BAC測(cè)定的患者在受傷變量和結(jié)果都很相似，但前者傾向于發(fā)生在年齡大的和高GCS的患者。筆者發(fā)現(xiàn)在未做BAC測(cè)量的患者中很少有乙醇陽(yáng)性的患者，因此，43%很可能是評(píng)估值的上限。

該研究中92例的樣本量是較大的。在本研究中82%的患者進(jìn)行了BAC測(cè)定，這是本研究的優(yōu)點(diǎn)，而其他大多數(shù)顱腦外傷研究很少進(jìn)行BAC測(cè)定[9,15,18]，或是沒(méi)有類似報(bào)道[19]。顱腦損傷的嚴(yán)重程度是用Rotterdam CT評(píng)分來(lái)判斷的，這是一項(xiàng)基于入院時(shí)CT掃描的受傷評(píng)分系統(tǒng)，它包括能影響顱腦外傷患者意識(shí)水平的因素。然而，Rotterdam CT評(píng)分的其中一項(xiàng)局限性是硬膜外占位性病變減少1分，因?yàn)橐赃@項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)作為今后的預(yù)后測(cè)量。因此，筆者將重新再分級(jí)的7例硬膜外血腫患者納入到Rotterdam CT 4～6分，結(jié)果也是一致的。同樣，部分重型外傷性軸索損傷和非顱內(nèi)高壓患者仍然判定為Rotterdam CT 1～3分。因此，優(yōu)先用MRI來(lái)診斷外傷性軸索損傷的患者，特別是雙側(cè)外傷性軸索損傷腦干病變的患者[23]。然而，因?yàn)镸RI目前還不是常規(guī)急診檢查項(xiàng)目[23]，這些神經(jīng)影像僅僅只在有限的患者身上實(shí)施，進(jìn)一步的檢測(cè)在該研究中還未能繼續(xù)實(shí)施，因?yàn)榻煌ㄊ鹿适且掖缄幮曰颊呓M中最常見(jiàn)的原因，因此，這不能代表外傷性軸索損傷在乙醇陽(yáng)性患者中普遍存在。BAC亞組分析中，Rotterdam CT 4～6分的患者樣本量非常小，Ⅱ類誤差不能排除。從受傷到GCS評(píng)估和血清采樣，都具有變量瞬時(shí)性，不能做到及時(shí)地調(diào)整變量，因此，和觀察到的情況相比，不同BAC組的GCS會(huì)有一定誤差[18]。其他可能存在的影響因素還有:藥物的使用和非法藥物的濫用都沒(méi)有在患者的病例中記載，這成為另一個(gè)可能存在的干擾因素。

本研究發(fā)現(xiàn)乙醇的影響可能是導(dǎo)致錯(cuò)誤評(píng)估中、重型顱腦外傷患者意識(shí)下降的根源。GCS的降低和BAC的增加只在Rotterdam CT 1～3分患者中呈相關(guān)性。這些患者往往有皮層挫傷，大多數(shù)沒(méi)有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)甚至沒(méi)有CT的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。然而，在有CT陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和顱內(nèi)壓增高的患者中(Rotterdam CT 4～6分)未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)性。乙醇中毒所導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的效應(yīng)常常被腦外傷本身所掩蓋。因此，臨床醫(yī)師有理由認(rèn)為：不能將乙醇中毒視為是中、重型顱腦外傷患者影響其意識(shí)水平最重要的因素。另一方面，沒(méi)有CT陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的醉酒患者，常常在神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估時(shí)被認(rèn)定為中度或重度腦外傷，過(guò)高評(píng)估受傷的嚴(yán)重性會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源過(guò)多的花費(fèi)，過(guò)度的治療和不必要的潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)。