同伴教育在兒童青少年1型糖尿病延續護理中的應用*

王 靜，何 琨，劉君致，畢宏彪，肖 淵，宋莉莉，郝秀輕，齊迎菲，俞利強

(河北北方學院附屬第一醫院小兒內科，河北張家口 075000)

1型糖尿病(T1DM)通常在兒童青少年時期被診斷,發病率在全球范圍內以2.8%～3.2%的速度呈逐年上升趨勢，我國人口基數較大，所以發病者絕對值高[1-4]。同伴教育是指通過多樣化的形式使具有相似疾病、身體狀況或經歷的患者，彼此之間提供實質性的幫助以及在生活實踐、社會和情感方面的支持[5]。多年來，同伴教育已廣泛應用于世界各國糖尿病患者的延續護理中[6-7]。目前，國內已有針對成年糖尿病患者的全程教育,但很少有以多學科領域專家合作為基礎,針對兒童青少年T1DM的不同健康問題實施有目的、有計劃、有組織、有實施及評價的健康教育干預研究[8-9]。本院于2014年3月開始應用同伴支持理念，利用現代數字化手段，對患兒及其家庭開展同伴教育，效果理想，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣的方法選取本院兒科和內分泌科2014年3月至2016年5月收治的兒童青少年T1DM住院患兒113例，后失訪1例。入選標準：(1)符合1999年WHO診斷標準的T1MD患兒；(2)年齡6～18歲；(3)病程大于6個月；(4)具備正常的語言溝通能力；(5)無精神及意識障礙疾病；(6)無嚴重急性并發癥(如:低血糖、酮癥酸中毒等)；(7)自愿參加本研究并取得其監護人同意，依據倫理學原則簽署知情同意書；(8)張家口市常住人口，近1年無搬遷計劃[10-13]。排除標準：(1)認知功能障礙者；(2)不能配合完成本調查研究者。研究過程中失訪1例，失訪原因為轉學。研究對象的一般資料見表1。

1.2方法 住院期間給予研究對象常規健康教育包括認知教育、技能教育、心理指導等。出院后實施基于同伴教育的延續護理，采用醫院-社區-家庭聯動的模式，由醫院醫護人員、社區醫護人員、同伴教育組長三方共同根據兒童青少年特點討論制定可行的同伴教育計劃并實施。

1.2.1成立醫護人員同伴教育指導小組 指導小組共有10名醫護人員。由3名醫師(內分泌、兒科、社區醫師各1名)、3名護士(糖尿病專科、兒科、社區護士各1名)、1名心理治療師、1名藥劑師、1名營養師、1名康復運動師組成。共同制定T1DM患兒的同伴教育內容，參與同伴教育的組織實施特別是對同伴教育組長的培訓和考核，參與組長解答同伴的疑問，和組長共同完成對研究對象的追蹤記錄調查研究，負責質量控制[14]。人員選擇要求[15]：內分泌專業和兒科專業醫師要求具備主任醫師資格，社區醫師要求具備主治醫師資格；糖尿病專科護士和兒科護士要求具備副主任護師資格，社區護士要求具備主管護師資格；心理治療師、藥劑師、營養師、康復運動師要求具備中級職稱資格。指導小組成員經過統一培訓，完全具備指導同伴教育實施的能力，保證患兒及組長得到同質的指導。

表1 兒童青少年T1DM患兒一般資料(n=112)

1.2.2同伴教育分組并設組長 將研究對象分為14組，每組設1名組長，共產生14名組長。分組:以患兒為中心，按照居住地就近和年齡性別均衡及興趣愛好相近的原則自愿組合，結合文化調試的措施[16]。充分尊重患兒的意愿，盡量使得每組中分配到的患兒最大限度地滿足居住地臨近，年齡大小、性別比例均衡;每組7～10例患兒[17]。設立組長:組長的選擇遵循患兒自愿和醫護人員推薦相結合的原則。由于組長在同伴教育中作用重大，應具備以下條件和素質[18]：年齡13～18歲；性格外向、開朗，具備良好的溝通能力；有時間和精力并愿意幫助其他患兒；自身血糖控制較好[糖化血紅蛋白(HbA1c)<7.5%]；病程大于6個月；有一定的組織能力。

1.2.3根據兒童青少年特點制定同伴教育計劃 為使得同伴教育計劃具有良好的可行性和可及性，能夠達到更好的效果，醫護人員指導小組和同伴教育組長根據患兒的特點和實際需求來共同制訂計劃[19]。計劃內容包括：健康教育內容、實施的方式、實施頻次等。必要時可因患兒及其家庭情況制訂個性化同伴教育計劃。

1.2.4醫護人員指導小組培訓并考核同伴教育組長 (1)組長的培訓時間：每次2 h，每周培訓1次，共培訓6次(12 h)。(2)培訓主要內容：同伴教育項目介紹；組長在同伴教育過程中的角色和作用[20]；T1DM基礎知識及常見并發癥的防治；如何與醫護人員進行有效的溝通；如何與組員進行有效的溝通和互動(溝通技巧)；兒童青少年T1DM患兒常見的心理問題及如何應對；同伴教育過程中常見的問題及解決方法；如何應用現代化數字手段輔助實施同伴教育。(3)培訓方式：采用集體授課和個別輔導相結合的方式。在對組長評估的基礎上進行集體授課，集體授課的過程中針對每位組長存在的問題進行個別輔導。(4)培訓地點：社區衛生服務中心或糖尿病門診。(5)考核并比較組長[21]：考核內容主要為理論考試與技能操作考試。組長考核合格后進行知識掌握程度和教育能力比較分析，14例組長之間差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2.5組長對同伴實施健康教育 在醫院、社區相關部門和家庭的支持下同伴教育得以順利開展并多次改進，同伴教育的重點內容如下。(1)制定管理制度：同伴教育實行“小組管理制度”，每組組長負責組織實施同伴教育，醫護人員指導小組負責全程指導和質量控制，要求年幼患兒家長參加，年長患兒家長自愿參加。(2)同伴教育時間、地點：每2周1次，如遇惡劣天氣或其他特殊情況順延。每次60～90 min，組長視每組具體開展情況自主決定適當縮短或延長。開展同伴教育的地點在社區衛生服務中心。(3)同伴教育內容[22]：T1DM診療基礎知識；如何掌握血糖的自我監控；如何掌握胰島素的合理應用；如何進行飲食管理(T1DM患兒日常食譜介紹)；如何合理運動(糖尿病患兒運動量及方式討論)；血糖異常時如何進行家庭緊急處理；患兒患病心路歷程分享及剖析(情緒管理)；血糖控制良好患兒及家庭自我管理經驗介紹(家庭應對管理)；患兒血糖控制情況不理想的原因分析；T1DM患兒多種急慢性并發癥知識；一對一互助(血糖控制較好與較差的患兒結成幫扶組互相督促)。(4)同伴教育形式：根據患兒年齡特點常用的有游戲、講故事、討論會、演講、經驗交流會、智力競賽等。寓教于樂，采用患兒喜愛且易于接受的形式。(5)情況記錄、及時改進：醫護人員指導小組成員和同伴教育組長共同完成對研究對象的追蹤記錄調查研究。同伴教育的組員或其家長每日通過電話、短信、微信、QQ等現代化數字手段向組長進行個人血糖監測、胰島素使用、飲食、運動情況的匯報，組長詳細記錄。對沒有及時上報以上情況的組員或家長，組長積極聯系并督促。組長每周進行記錄匯總，上報給醫護人員指導小組，小組成員再次核實。指導小組成員和組長共同分析本組情況，發現現存問題，制定下一步同伴教育計劃和措施。醫護人員指導小組成員每周將各組情況匯總一次，掌握同伴教育實施的總體情況和效果反饋，及時改進。

1.2.6評價指標 分別于患兒出院后同伴教育干預前、干預結束后6個月、干預結束后12個月對患兒進行評價并對比分析。(1)患兒糖尿病相關知識認知水平：使用楊玚等[23]設計的“兒童青少年T1DM知識量表”進行問卷調查，并統計計分，分數越高知識水平越高。(2)患兒治療依從性：使用“T1DM治療依從性量表(DAS)”對患兒進行問卷調查，以答對率進行總體評估。(3)患兒代謝控制情況：定期檢測HbA1c。

2 結 果

2.1糖尿病知識認知水平 較干預前均有所提高，差異均有統計學意義(P<0.05)。同伴教育干預后12個月患兒糖尿病知識認知水平較干預后6個月差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2治療依從性 較干預前均有所提高，差異均有統計學意義(P<0.05)。同伴教育干預后12個月患兒治療依從性較干預后6個月有所下降，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3代謝控制情況 較干預前均有所提高，差異均有統計學意義(P<0.05)。同伴教育干預后12個月患兒代謝控制情況較干預后6個月有所下降，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 同伴教育干預前后患兒糖尿病知識認知水平比較(n=112，%)

a：P<0.05，與干預前比較

表3 同伴教育干預前后患兒治療依從性比較分)

a：P<0.05，與干預前比較；b：P<0.05，與干預后6個月比較

表4 同伴教育干預前后患兒代謝控制情況比較

a：P<0.05，與干預前比較；b：P<0.05，與干預后6個月比較

3 討 論

當前，國內針對T1DM患兒開展的健康教育施教者多為醫護人員，教育多為說教式，內容單一、形式單調，不易激發兒童、青少年患兒學習的積極性和主動性，健康教育的效果不理想[24]。國內針對糖尿病患者開展的同伴教育干預時間普遍較短、研究時間長短不一，缺乏統一標準，特別是針對T1DM患兒開展的同伴教育干預大于6個月的報道更少[25]。該研究利用同伴教育的積極影響因素對其進行健康教育，內容豐富、形式多樣，更容易被大多數患兒所接受，從而更好地改善患兒治療依從性，建立健康的生活方式。

3.1提高患兒糖尿病知識的認知水平 研究發現同伴教育可顯著提高糖尿病青少年患者的糖尿病認知水平[16]，與本次研究結果基本一致。與常規健康教育相比，同伴教育在提高認知水平上有以下優勢：(1)同伴教育可以更好地調動患兒自身認識糖尿病的主觀能動性；(2)同伴教育因為成立了同伴教育小組，在具有一定糖尿病知識小組長面對面的教育下，可以更好地彌補因為知識層次和理解能力不同而帶來的認知不足；(3)同伴教育方式教授雙方年齡相仿，沒有代溝，生活習性、教育背景、興趣愛好相近，容易溝通，使得患兒認知更易于接受；(4)教育形式豐富多樣，組員積極參與，信息傳遞順暢，氛圍輕松和諧，更注重建立面對疾病的態度和解決問題的方法，其效果優于常規的說教式健康教育。

3.2提高患兒治療依從性與血糖穩定狀況 本文研究表明，同伴教育在提高患兒依從性和穩定血糖方面與其他同行研究結果一致[26-28]。兒童青少年T1DM的治療之路是漫長的，在住院期間可得到專業人士的照顧，能夠很好地執行醫囑，而出院后專業人士的作用將大大下降，依從性基本上由患兒和監護人決定[22-28]。然而，兒童青少年自制力不強、不喜約束、認知力弱等特點，傳統健康教育不能顯著提高其依從性[29-31]。本研究的院外同伴教育在此方面有如下優點：(1)小組里的組長本身就從患兒中選出，與患兒有著極大的親和力；(2)小組成員之間有著一定的共性，更容易溝通；(3)榜樣性，只要一個人能夠做到依從性良好，其他人就會以此為榜樣，并且這種榜樣是相互影響的；(4)并非單純的病友影響，有專業的內分泌科醫生、護士提供技術支持和咨詢；(5)此種方式的同伴教育對患兒監護人可起到健康教育的良好作用，對患兒的督促和醫囑的實施有促進作用。

3.3時間對同伴教育的影響 同伴教育對T1DM患兒的近期效果優于遠期效果，與文獻[34]研究結果相似。分析其原因，同伴教育干預早期，患兒能夠自覺進行自我管理；但隨著時間的發展，患兒自我管理意識淡化，不能很好地堅持。另有研究結果顯示，糖尿病患者自我管理行為的改善與其對待疾病的態度和促進健康行為轉變的意愿和動力呈正相關[24，32]。因此，糖尿病患兒的健康教育不只是知識的傳授，更應該是態度積極，從而取得良好的教育效果。

3.4建議 (1)在充分了解患兒真實需求的基礎上制訂計劃，鼓勵同伴教育組長和患兒家長多參與，力求計劃具有良好的可行性和可及性。(2)分組時應考慮患兒主觀因素，盡量兼顧患兒意愿。(3)應重視家庭的作用。(4)注意避免不良同伴的消極影響。(5)農村患兒因受條件限制，實施同伴教育較困難，應盡可能為其創造有利條件。(6)實施全程須有專業醫護人員指導。(7)應做好質量控制，發現問題及時解決，循環改進。(8)效果不好的患兒及其家庭應重點監測、究其原因、加強教育，特別注意心理護理。(9)開展定期或不定期的針對患兒及其監護人的強化干預，定期開展醫護人員和患兒及家長情感支持交流會等繼續教育措施，注重長期繼續教育，以鞏固效果。(10)對于近期效果較好而遠期效果差的患兒，指導小組應深入家庭究其原因，開展一對一的個體化同伴繼續教育以穩定效果。(11)鼓勵各醫療機構可對患兒及其家庭進行干預時間大于6個月的研究和追蹤調查，以觀察同伴教育的遠期效果。

3.5本研究存在的不足 本研究目前受條件所限收集的樣本量較小，隨著研究的深入開展將逐步增加樣本量。對T1DM患兒實施同伴教育時間尚短，日后可能不斷發現新問題，需不斷改進，長期效果有待進一步觀察研究。