超聲造影對(duì)乳腺良惡性病變鑒別診斷的價(jià)值

向君彥，羅 藝，韓小容

(重慶市第九人民醫(yī)院超聲科 400700)

乳腺疾病病種繁多復(fù)雜，常規(guī)超聲對(duì)部分腫塊良惡性較難診斷，尤其是乳腺小腫塊(最大徑小于或等于1 cm)[1]、非腫塊型乳腺病變(病變彌漫性改變，在兩個(gè)不同方向上沒有占位效應(yīng))的良惡性判斷。超聲造影能夠更好顯示病變區(qū)微循環(huán)情況，有利于良惡性的鑒別。本研究通過對(duì)67個(gè)乳腺病灶進(jìn)行超聲造影檢查，旨在探討超聲造影技術(shù)對(duì)乳腺病變良惡性的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性選取2016年1月至2017年7月來本院就診的61例患者(共67個(gè)病灶)，均為女性，年齡18～75歲，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，所有病灶均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)。超聲造影檢查符合人體倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 (1)儀器及造影劑:常規(guī)超聲及超聲造影采用Philips EPIQ5和 Philips iUElite超聲診斷儀，L12-5、L9-3探頭。機(jī)械指數(shù)MI≤0.1。造影劑采用SonoVue(意大利Bracco公司)。(2)操作方法：首先常規(guī)超聲對(duì)乳腺及腋窩淋巴結(jié)多切面掃查，記錄病變大小、回聲、邊界、血流等，然后選擇合適的切面，同時(shí)顯示病灶及正常乳腺組織，再切換至造影模式。將造影劑25 mg用生理鹽水稀釋至5 mL，振蕩搖勻后抽取2.4 mL，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注后立即注入生理鹽水5 mL，同時(shí)開始動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)，連續(xù)觀察病變的灌注情況，時(shí)間大于或等于2 min，由兩名5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成圖像分析及診斷。

1.3圖像分析及分組 根據(jù)常規(guī)超聲表現(xiàn)，按照病變的大小，特征，并參照王知力等[2]對(duì)非腫塊病灶的納入標(biāo)準(zhǔn)，分為A組(≤1 cm小腫塊組)，B組(>1 cm腫塊組)，C組(>1 cm非腫塊組)。根據(jù)超聲造影表現(xiàn)，分別觀察3組病變?cè)鰪?qiáng)特征。(1)病變區(qū)造影劑強(qiáng)化程度與正常乳腺組織比較：高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)；(2)病變區(qū)造影劑進(jìn)入時(shí)間與進(jìn)入正常乳腺組織比較：快進(jìn)、同進(jìn)、慢進(jìn)；(3)病變區(qū)造影劑充填時(shí)邊緣特征：放射狀、非放射狀；(4)病變區(qū)造影劑充填的均勻性：均勻、不均勻(可伴有充盈缺損)；(5)病變區(qū)增強(qiáng)后范圍：擴(kuò)大、不變；(6)病變區(qū)有無滋養(yǎng)血管。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率。

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果 A組良性病變13個(gè)，其中非典型增生2個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個(gè)，腺病5個(gè)，纖維腺瘤4個(gè)；惡性病變10個(gè)，其中導(dǎo)管內(nèi)癌3個(gè)，浸潤性導(dǎo)管癌7個(gè)。B組良性病變8個(gè)，其中腺病5個(gè)，纖維腺瘤3個(gè)；惡性病變26個(gè)，其中惡性葉狀腫瘤1個(gè)，纖維腺癌1個(gè)，浸潤性導(dǎo)管癌23個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌1個(gè)。C組良性病變6個(gè)，其中乳腺膿腫2個(gè)，漿細(xì)胞性乳腺炎3個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1個(gè)；惡性病變4個(gè)，其中導(dǎo)管內(nèi)癌3個(gè)，浸潤性導(dǎo)管癌1個(gè)。

2.2A組超聲造影特征 A組乳腺良惡性病變?cè)谠鰪?qiáng)時(shí)相，均勻性以及有無滋養(yǎng)血管方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在增強(qiáng)強(qiáng)度，邊緣特征以及增強(qiáng)后范圍上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、圖1。用高增強(qiáng)來診斷惡性腫塊的敏感度為80.00%，特異度84.62%，陽性預(yù)測率80.00%，陰性預(yù)測率84.62%，準(zhǔn)確率82.61%；用放射狀邊緣來診斷惡性腫塊的敏感度為80%，特異度92.31%，陽性預(yù)測率88.89%，陰性預(yù)測率85.71%，準(zhǔn)確率86.96%；用增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大來診斷惡性腫塊的敏感度為90.00%，特異度69.23%，陽性預(yù)測率69.23%，陰性預(yù)測率90.00%，準(zhǔn)確率78.26%。

表1 A組乳腺良惡性病變?cè)煊疤卣鞅容^(n)

乳腺惡性小腫塊呈高增強(qiáng)，放射狀

2.3B組超聲造影特征 B組乳腺良惡性病變?cè)谠鰪?qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)時(shí)相、增強(qiáng)均勻性、增強(qiáng)后范圍、邊緣特征和滋養(yǎng)血管方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、圖2。在惡性腫塊的診斷特征中，高增強(qiáng)的診斷敏感度為88.46%，特異度62.50%，陽性預(yù)測率88.46%，陰性預(yù)測率62.50%，準(zhǔn)確率82.35%；快速強(qiáng)化的診斷敏感度為92.31%，特異度75%，陽性預(yù)測率92.31%，陰性預(yù)測率75%，準(zhǔn)確率88.23%；放射狀邊緣的診斷敏感度為76.92%，特異度87.50%，陽性預(yù)測率95.23%，陰性預(yù)測率53.85%，準(zhǔn)確率79.41%；不均勻強(qiáng)化的診斷敏感度為96.15%，特異度62.50%，陽性預(yù)測率89.29%，陰性預(yù)測率83.33%，準(zhǔn)確率88.24%；增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大的診斷敏感度為100.00%，特異度87.50%，陽性預(yù)測率96.30%，陰性預(yù)測率100.00%，準(zhǔn)確率97.06%；滋養(yǎng)血管的診斷敏感度為84.62%，特異度62.50%，陽性預(yù)測率88.00%，陰性預(yù)測率55.56%，準(zhǔn)確率79.41%。

表2 B組乳腺良惡性病變?cè)煊疤卣鞅容^(n)

乳腺惡性腫塊呈快速高增強(qiáng)，放射狀，范圍擴(kuò)大

2.4C組超聲造影特征 C組乳腺良惡性病變?cè)谠鰪?qiáng)時(shí)相，增強(qiáng)均勻性，增強(qiáng)后范圍，滋養(yǎng)血管方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在增強(qiáng)強(qiáng)度、邊緣特征上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3、圖3。用高增強(qiáng)來診斷惡性腫塊的敏感度為100.00%，特異度66.67%，陽性預(yù)測率66.67%，陰性預(yù)測率100.00%，準(zhǔn)確率80.00%；用放射狀邊緣來診斷惡性腫塊的敏感度為100.00%，特異度83.67%，陽性預(yù)測率80.00%，陰性預(yù)測率100.00%，準(zhǔn)確率90.00%。

表3 C組乳腺良惡性病變?cè)煊疤卣鞅容^(n)

乳腺惡性非腫塊型病灶，呈高增強(qiáng)，放射狀

3 討 論

隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，不少學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用超聲造影可以更好地顯示乳腺病變微循環(huán)的情況，幫助對(duì)乳腺疾病良惡性的鑒別。但是，很多研究對(duì)乳腺超聲造影的增強(qiáng)特征存在爭議，尤其是小腫塊及非腫塊型的乳腺病灶。因此本研究通過分組觀察，探討乳腺病灶的超聲造影特征。

本研究發(fā)現(xiàn)，≤1 cm乳腺惡性小腫塊(A組)主要表現(xiàn)為高增強(qiáng)，與杜燕然等[1]對(duì)乳腺小腫塊的研究結(jié)果一致，可能與乳腺惡性腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生血管活性因子，促進(jìn)新生血管生長，微血管密度增加有關(guān)[3-4]。同時(shí)本研究認(rèn)為，惡性小腫塊增強(qiáng)時(shí)呈放射狀邊緣和增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大的特征是鑒別乳腺良惡性小腫塊的特征性表現(xiàn)，這與文獻(xiàn)[5-6]的研究結(jié)果一致。可能因?yàn)槟[瘤血管網(wǎng)外周分布密集，中心稀少，腫瘤邊緣血供更豐富；也可能與惡性腫塊大多沒有包膜，癌細(xì)胞容易向周邊侵襲轉(zhuǎn)移有關(guān)[7]。但是惡性小腫塊在增強(qiáng)時(shí)相、均勻性、滋養(yǎng)血管方面，與部分良性小腫塊有交叉，可能與納入的腫塊小，惡性細(xì)胞生物學(xué)行為表現(xiàn)欠缺所致，需要更多的病例進(jìn)一步探討。

與惡性小腫塊相比，>1 cm乳腺惡性腫塊(B組)具有更多有良惡性鑒別意義的增強(qiáng)指標(biāo)，包括快速高增強(qiáng)，不均勻強(qiáng)化，滋養(yǎng)血管，放射狀邊緣，增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大。而其中不均勻強(qiáng)化，腫塊內(nèi)部出現(xiàn)充盈缺損，這項(xiàng)增強(qiáng)特征診斷準(zhǔn)確率達(dá)到88.24%。更有學(xué)者認(rèn)為這是判斷乳腺惡性腫塊最具價(jià)值的增強(qiáng)模式[8]；可能由于惡性腫塊新生血管基底膜不完全，通透性大，血供分布不均衡，隨著腫塊增大，容易發(fā)生壞死液化所致[9]。組織病理學(xué)研究認(rèn)為，內(nèi)部有壞死的惡性腫塊，惡性程度更高，侵襲能力更強(qiáng)。因此，不均勻的增強(qiáng)特征不僅能對(duì)腫塊良惡性進(jìn)行鑒別，也能幫助判斷腫塊的生物學(xué)行為和預(yù)后。滋養(yǎng)血管在B組惡性腫塊中發(fā)現(xiàn)率高(22/26)，這項(xiàng)增強(qiáng)指標(biāo)的陽性預(yù)測率88.00%，但陰性預(yù)測率只有55.56%，良性腫塊中也存在粗大的增生血管，因此需要結(jié)合其他增強(qiáng)特征對(duì)腫塊綜合評(píng)價(jià)。

良性腫塊的血管是乳腺正常血管的增生增粗，沒有異常的血管網(wǎng)，因此A、B組的乳腺良性腫塊在增強(qiáng)程度上主要表現(xiàn)為等或低增強(qiáng)，但是這兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。增強(qiáng)后邊界清楚，增強(qiáng)前后病灶范圍沒有明顯改變，這是乳腺良性腫塊最顯著的表現(xiàn)，更是≤1 cm乳腺良性小腫塊的判斷標(biāo)準(zhǔn)。A組有2例腺瘤，可能由于細(xì)胞增生活躍，血供豐富，微循環(huán)和惡性腫瘤類似，表現(xiàn)為高增強(qiáng)。但是，腺瘤具有包膜，強(qiáng)化后邊界清晰，范圍沒有擴(kuò)大，因此診斷為良性小腫塊。

還有一類非腫塊型乳腺病變，臨床診斷較困難。王知力等[2]對(duì)這類病灶給出了超聲納入標(biāo)準(zhǔn)，并且用常規(guī)超聲對(duì)其良惡性進(jìn)行鑒別，但準(zhǔn)確率(68.4%)不高。有學(xué)者認(rèn)為，超聲造影有可能提高診斷這類病灶的效能[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，>1 cm非腫塊型惡性病灶(C組)，主要表現(xiàn)為高增強(qiáng)，而放射狀邊緣是非腫塊型惡性病灶的重要增強(qiáng)特征。良性病灶則很少表現(xiàn)出放射狀灌注。這和常婉英等[11]對(duì)非腫塊型病灶的邊緣特征研究結(jié)果一致。本組中，1例腺病伴慢性炎癥，由于炎性病灶富血供的特點(diǎn)，造影表現(xiàn)為快速高增強(qiáng)，易被誤診為乳腺癌，但是病灶邊緣清晰，沒有周圍放射狀灌注的表現(xiàn)，這更傾向于慢性炎癥的表現(xiàn)，與一些學(xué)者的研究結(jié)果相似[12-13]。

但是本研究沒有收集到≤1 cm非腫塊型病灶，可能由于非腫塊型乳腺病灶，病灶松散，病灶中夾雜著正常的腺體組織和脂肪組織[14]，≤1 cm病灶使用二維超聲不易檢出所致。

總之，乳腺良惡性病灶的血管解剖學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)不同，應(yīng)用超聲造影可以更好地反映微循環(huán)灌注情況，對(duì)不同大小的乳腺腫塊，非腫塊型乳腺病灶的良惡性鑒別有一定的診斷意義。