基于JCI第6版標準的婦產及兒科門診患者跌倒風險管理探討

賀 璇,劉麗均，廖小霞

(重慶安琪兒婦產醫院:1.門診部；2.產房 401120)

JCI是國際醫療衛生機構認證聯合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)用于對美國以外的醫療機構進行認證的附屬機構。JCI標準的理念是以患者為中心，建立相應的政策、制度和流程以鼓勵持續不斷的質量改進，并把這些標準本地化。

本院是婦產科專科醫院，門診患者人群特殊，門診接診的患者大多數為孕婦及兒童，一旦發生跌倒不僅危害母親和胎兒的安全，還會造成孕婦極大的心理負擔和家庭負擔，造成不可逆的嚴重后果。重慶安琪兒婦產醫院于2017年6月1日通過了JCI第5版標準的認證。在持續進行JCI達標的過程中，按JCI第6版標準，IPSG6.1要求，以降低門診患者因跌倒導致傷害的風險為目標，通過制定制度，優化預檢分診流程，引進加拿大門診患者跌倒風險篩查表，實施門診患者跌倒的評估、預防和系統管理，有的放矢預防患者跌倒發生，半年內門診患者未發生一例跌倒事件。現將本院對婦產、兒科門診患者及其家屬跌倒預防管理的實踐報道如下。

1 JCI第6版標準對患者跌倒的解讀

有研究表明，跌倒在醫院發生頻繁，發生率高達35%[1]。有文獻報道5%～15%的跌倒會導致腦部損傷、軟組織損傷、骨折和脫臼等傷害[2]。患者在醫院跌倒，不僅影響其身心健康和生活自理能力，增加家庭負擔和痛苦，更會引發醫患法律糾紛，是護理質量的敏感性指標[3]。近年來防范住院患者跌倒已成為護理安全工作重點，但對門診患者跌倒的風險評估及預防關注甚少[4]。JCI第6版標準將第5版中的IPSG.6拆分為兩個標準(IPSG.6和IPSG.6.1)，目的是要求醫院分別制定住院患者和門診患者跌倒風險管理流程。JCI第6版還規定醫院須對那些評估確定為具有跌倒風險的患者、情景、場所實施監測和干預，以減少跌倒風險[5]。可見，標準不僅強調對患者本身的監測預防，還要求對門診環境中有發生跌倒的情景和場所也要實施監測和干預，同時，標準還要求對有明顯跌倒風險表現的患者家屬也要給予監測。JCI第6版標準的這些要求與JCI第5版標準和我國三級綜合醫院評審標準實施細則(2011版)比較，更強調門診患者以及家屬跌倒篩查和預防措施的重要性。

2 預測門診患者及其家屬跌倒風險

2.1評估對象 (1)直接定義為跌倒“高風險”患者及人群。孕婦、新生兒、年齡小于或等于7歲的嬰幼兒及大于或等于65歲的老年人，此類人群不需要進行初步篩查。(2)一般患者的重點篩查人群：除直接定義的高風險人群之外，對來醫院門診的以下人群作為重點篩查對象：接受鎮靜或麻醉的門診手術患者；步態不穩或平衡失調者；視覺障礙；使用降壓或降糖藥物者等。患者家屬中步態不穩或平衡失調者、視覺障礙者(觀察是否需要協助和助行器)。

2.2對重點篩查人群的評估時機 (1)到門診大廳導醫臺預檢分診時。(2)門診手術后30 min以內。(3)門診輸液后30 min以內。(4)侵入性檢查或治療后。(5)病情變化時。

2.3評估工具及應用 JCI第6版標準指出醫院基于患者群體的特點，采用合適的跌倒風險評估工具或方法對所有的來院的患者進行評估[6-7]。本院門診以前使用的跌倒評估量表是Morse跌倒評估量表(morse fall scale，MFS)[8],該量表是國際公認的專為評估住院患者跌倒風險而設計的標準引用評估工具，適用于入院、轉科、手術、慢性病患者等，評估內容包括跌倒史、醫學診斷、使用助行器、靜脈輸液、步態、認知狀態6個條目，對于婦產科專科醫院來說，不能在門診大廳快速的篩查出跌倒高風險人群。在評估工具的選擇過程中，基于來院患者群體的特點，采用了加拿大Russell門診患者跌倒風險篩查表。此表改編自社區或非臥床患者跌倒風險篩查工具(Community and Ambulatory Care Client Falls Risk Screening Tool)[9]，該篩查工具由加拿大溫尼伯地區衛生行政部門(Winnipeg Regional Health Authority Caring for health)研制，評分包括3個一級條目和7個二級條目，3個一級條目包括跌倒史、生活自理能力和平衡能力。評分標準為：低風險(LR)1～3分，高風險(HR)4～9分。對直接定義為“高風險人群”的進行備注說明。將跌倒篩查的評分結果，以“低風險”或“高風險”記錄在患者門診病歷中。門診患者跌倒預防評估實施流程見圖1。

圖1 門診患者跌倒預防評估實施流程

3 跌倒預防的措施的具體實施

3.1建立健全門診患者跌倒的預防及管理制度 由于許多因素與跌倒的發生有關，預防也應從多方面考慮[10]。根據JCI第6版標準IPSG6.1章節對于門診患者跌倒的安全管理要求，本院2017年7月1日起制定了新的門診患者跌倒與預防的管理制度，該制度規定：(1)全院職工執行本制度并制定實施流程。(2)以護士為主導，全院各臨床部門、醫技、輔助科室、后勤等多部門合作，做好患者跌倒預防和管理。(3)確定跌倒的重點篩查人群范圍和高風險人群。(4)明確各相關部門人員的職責。(5)確定評估時機、評估頻次、評估工具，使用防跌倒標志。(6)制定防跌倒標準、高風險人群防跌倒措施以及發生跌倒之后的應急處理預案。

3.2為患者提供防跌倒的門診環境 醫院門診各區域保持環境衛生及安全；在遇下雨天或做清潔地面濕滑時，放置防跌倒的警示牌；門診大廳增加輪椅和拐杖；各區域廁所設置緊急呼叫器；門診護士負責監督門診各區域環境衛生及安全工作，遇地面濕滑、有障礙物的時候，立即通知后勤部門進行清理，并及時放置防跌倒的警示牌。清點門診各區域廁所的緊急呼叫器，沒有安裝呼叫器的廁所上報后勤總務部，立即安裝廁所緊急呼叫器。門診護士每日清潔大廳輪椅和拐杖，并檢查輪椅的安全帶以及剎車功能是否完好，做好記錄，發現問題及時維修。

3.3對“高風險”患者進行重點管理，采取預防措施 對直接定義的跌倒高風險患者和篩查評分結果中評估結果為“高風險”的患者進行重點管理，由預檢護士填寫跌倒風險篩查表。護士與患者共同在醫院制訂的防跌倒預防措施表里勾選針對性預防措施選項，護士與患者同時在記錄單上簽字。具體防護措施見圖2。

圖2 門診患者預防跌倒風險措施

3.4加強全員防跌倒知識以及防跌倒制度的培訓 護理部組織全院職工學習新的跌倒制度并組織考核，讓全院職工了解跌倒的危害以及防跌倒的基本知識。包括門診跌倒高危人群、重點評估人群、評估時機、評估工具、防跌倒標志以及措施等。門診部護理質控小組通過PPT課件講解、情景劇展示、輪椅平車的使用等方式對門診相關部門包括醫生、導醫、保安、B超室、心電圖室、保潔組等進行跌倒知識的培訓以及流程的演示，并示范標準話術及操作。將門診患者防跌倒知識培訓作為新員工入院培訓的內容之一[11]，通過培訓，考核合格方能上崗。

3.5將門診患者跌倒納入門診護理質量控制的敏感指標 門診護理質控小組成員分工合作，設立一名門診健康教育員負責門診跌倒高風險人群的宣教并登記，宣教室責任組長每日檢查門診患者跌倒風險篩查以及措施實施，包括患者風險評估、風險預防、防護措施，并登記在JCI核查記錄表內。護士長每周抽查一次防跌倒制度的落實情況，門診護理質控小組每月月底質控會議上通報核查結果，總結、分析并討論對策、制訂改進方案等，按照PDCA循環持續質量改進。

4 效果分析

4.1跌倒發生率 實施JCI第6版標準中門診患者跌倒風險篩查與流程管理措施后，2017年7-12月醫院門診患者未發生一例跌倒事件。

圖3 抽查預防跌倒措施正確實施率

4.2門診患者防跌倒措施落實率 通過評估的有效實施，跌倒制度的落實，2017年7-10月，質控小組每月抽查120例門診患者，其防跌倒措施正確實施率結果見圖3，防跌倒措施正確實施率明顯呈上升趨勢，達到目標值100%，確認改善效果。

5 討 論

總結醫院實施基于 JCI第6版標準的門診患者跌倒預防管理，主要得益于以下幾個方面。

5.1醫院對門診患者跌倒風險管理的高度重視 降低患者因跌倒導致傷害的風險不僅是國際患者六大安全目標之一，也是我國患者十大安全目標之一，為此，近年來防范住院患者跌倒已經成為護理安全工作的重點。JCI第6版標準中專門提出醫院要實施相應的流程以降低門診患者因跌倒導致傷害的風險。按標準要求，本院對門診所有的患者及家屬都進行了跌倒風險的篩查，確保了門診患者及家屬的安全。

5.2醫院對環境安全的設計和管理 本院2016年有2例跌倒是孕婦沒有家屬陪伴，獨自在廁所造成的。在門診的兒童保健科，兒童的年齡基本在7歲以下，他們都無自主行為能力的約束，無法預知跌倒風險，家屬若沒有防跌倒的相關知識與提醒，就為跌倒埋下了隱患。為此，本院十分重視門診環境安全，在門診各區域隨時保持環境衛生及安全，遇下雨天或做清潔地面濕滑時，放置防跌倒的警示牌；各區域廁所設置防跌倒扶手及緊急呼叫器，保證患者在廁所發生意外跌倒能第一時間通知醫院工作人員。

門診護士負責監督門診各區域環境衛生及安全工作，遇地面濕滑、有障礙物的時候，立即通知后勤部門進行清理，并及時放置防跌倒的警示牌。清點門診各區域廁所的緊急呼叫器，沒有安裝呼叫器的廁所上報后勤總務部，立即安裝廁所緊急呼叫器。門診大廳增加輪椅和拐杖，護士每日清潔并檢查輪椅的安全帶以及剎車功能是否完好，并做好記錄，發現問題及時維修。

5.3全員重視門診患者跌倒風險管理 患者及其家屬防跌倒重在預防。一般而言，預防門診患者跌倒工作的主體是門診護士和導醫，主要通過針對性的宣教、發放宣教資料等方式提高患者及家屬的防跌倒意識。然而，由于門診護士和導醫配置相對較少，崗位分散，門診患者跌倒風險管理僅靠門診護士和導醫的力量遠遠不夠，要求在門診工作的所有部門重視并共同協作，從初篩的評估到過程的干預、患者及其家屬在門診各個檢查、檢驗環節中的防跌倒措施落實都需要門診每個部門及單元的工作人員人人參與。門診患者跌倒風險的篩查以及防跌倒措施的相關知識除了門診護士和導醫熟知，在門診工作的所有人員，包括醫生、輔助檢查科室、安保人員、保潔等部門都要接受專門的門診患者防跌倒管理知識的培訓與考核。醫院利用導醫對人群的初步評估，通過安保人員和管家部保潔人員對門診各區域環境衛生的安全管理，門診醫生及各輔助檢查科室人員對跌倒高風險患者提供的一系列預防措施，減少和預防了門診患者跌倒的發生，對保障門診患者防跌倒的安全起到了積極的作用。