骨間入路治療脛骨平臺骨折的療效觀察

李 彬,謝 波,鄭 磊,茶曉峰,吳東海

(四川省瀘州市中醫醫院骨關節科 646000)

1 資料與方法

1．1一般資料 2011年1月至2014年12月共收治128例脛骨平臺骨折患者。納入標準，按Schatzker分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型，閉合骨折，單側，所有患者均給予X線片、CT、MRI檢查評估損傷的情況。排除MRI顯示的半月板Ⅲ°損傷、側副韌帶完全斷裂和前后交叉斷裂的損傷。共23例，Schatzker分型Ⅱ型9例，Ⅲ型6例，Ⅴ型8例。男14例，女9例，年齡25～68歲，中位年齡39.5歲。受傷因素：車禍傷16例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例，其他傷2例。其中合并腓骨頭骨折10例，內側副韌帶部分損傷14例。手術時間選擇根據局部軟組織腫脹消退、皮膚皺紋出現，約傷后5～8 d，中位數6.2 d。

1.2方法

1．2.1術前準備 入院后給予骨折石膏固定，完善檢查， 給予消腫、止痛對癥等治療。待受傷的肢體無水泡，軟組織腫脹消退，骨性標記明顯及皮紋出現時開始安排手術。

1．2.2手術方法 常規采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉后取仰臥位，常規消毒鋪巾，氣囊止血帶止血，腘窩部適度墊高至屈膝40～45°。根據骨折類型，Schatzker分型Ⅱ、Ⅲ型采用前外側，Ⅴ型聯合后內側雙切口入路。前外側切口：起于脛骨平臺關節線中點上方1～2 cm，弧形至脛骨結節外下后方約1 cm處，切開皮膚及皮下組織，向遠端延伸至前筋膜室，皮膚剝離在深筋膜下進行；逐步顯露脛骨平臺外側干骺端骨折線，同時保護髂脛束和關節囊周圍組織，不橫行切開關節囊及其半月板下筋膜組織，采用劈開脛骨平臺外側骨質的方式(圖1)；或直接將外側骨折塊連同關節囊向上外側方反轉，牽拉向上(圖2)，從下往上可見半月板，顯露骨折的塌陷區域的關節面，直視下將塌陷骨塊撬撥復位，并于骨質缺損區域進行植骨恢復關節面平整，采用1.5 mm或2.0 mm克氏針臨時固定，經C臂透視確認骨折復位。關節面較平整后，常規給予高爾夫鋼板固定骨折。后內側切口：沿脛骨平臺內中線后1/3作縱向切口，切口以骨折端為中心，近端可達關節線，遠端超過骨折線2 cm左右，保護“鵝足”； 顯露內后側干骺端骨折線，復位骨折給予克氏針臨時固定，經C臂透視確認骨折復位。關節面較平整后，常規給予T型鋼板固定骨折。最終C臂透視確認滿意后，給予沖洗創面，根據術中情況確定是否安放引流，縫合，包扎，手術完畢。

圖1 術中劈開骨塊

圖2 連同關節囊上翻骨塊顯露塌陷的骨折

1．3術后處理與評價 術后常規處理，給予抬高患肢20°～30°，局部冰敷，并臨時給予止血藥物的應用，抗菌藥物應用1～2 d預防感染，脫水消腫，每晚給予低分子肝素鈉預防血栓1～2周等治療，一般術后第1天拔除引流管?？祻妥裱霸缙?、無痛、循序漸進”的原則，可有效地減少術后膝關節僵硬、創傷性關節炎的發生。因而，麻醉反應消失后開始指導患肢逐步的自主康復訓練，早期行持續被動康復訓練(CPM)輔助功能鍛煉，后期根據康復訓練恢復過程，逐步加大康復強度。可在拐杖幫助下，患肢早期不負重地進行床旁活動，減少臥床并發癥，術后1個月，患肢逐步適當負重康復。隨訪早期出院后1、2、3、6個月需回醫院拍攝X線片，觀察骨折愈合情況，根據復查骨痂生長情況決定完全負重時間； 同時指導患者康復訓練，對未及時隨訪患者給予電話聯系通知隨訪，隨訪時間共1～2年。患者恢復膝關節功能，采用Rasmussen評分標準評估療效。

2 結 果

所有患者術后傷口均一期愈合，未見感染、壞死等表現。未出現復位后骨折的后期塌陷，全部骨性愈合，未見內固定失效表現。本組術后Rasmussen評分優16例，良5例，可2例，優良率91.1%，療效滿意。典型病例骨折部位X線片見圖3。

圖3 典型病例骨折部位X線片

3 討 論

3．1手術指征 脛骨平臺是關節內骨折，除少數骨折未移位和不能耐受手術的患者外，手術基本是治療的首選方案。手術治療的目的是恢復正常的下肢力線，恢復關節面的平整及關節的穩定性，可以早期進行活動，恢復關節功能、避免創傷性關節炎。手術指征為關節塌陷和分離大于3 mm、干骺端明顯的移位或成角大于5°、開放性骨折合并血管神經損傷、出現骨筋膜間隔綜合征等[3]。王愛民[4]指出考慮經關節骨折移位大于3～5 mm，青年患者或活動多者，骨折移位大于2 mm，軸性對位對線不良。本研究選擇的是閉合性脛骨平臺骨折，不需要急診手術治療，治療時也比較積極，手術指征基本參照關節骨折移位大于3～5 mm，青年患者或活動者，多骨折移位大于2 mm，干骺端明顯的移位或成角大于5°，只要患者的身體情況較好，推薦手術治療。

3．2手術時機的選擇 主要是重視軟組織腫脹對于手術治療及術后功能的恢復[5]。徐云欽等[6]研究指出閉合骨折3～5 d是炎性水腫最嚴重時期，此時受傷的軟組織血供還未建立，切口易壞死；過晚手術治療，受傷處纖維瘢痕組織生長，術中為顯露骨折，需廣泛剝離軟組織，再次破壞了新建立的血供，同時手術時間延長，可能增加組織感染、壞死的概率，并未減少切口并發癥的總發生率；因而傷后6～8 d局部軟組織腫脹消退、皮膚皺紋出現是最佳的手術時間。陳利新等[7]指出越早治療效果越好，傷后14 d骨折局部形成部分軟骨痂，影響骨折復位效果；而傷后14 d的皮膚軟組織炎性反應、水腫程度降低，有利于切口愈合及軟組織修復。ZURA等[8]指出傷后5～7 d，有利于減少切口皮膚缺血壞死與感染的發生率。筆者入選的患者均為閉合手術，未給予急診手術治療，做好術前準備，擇期手術?？紤]手術對軟組織的打擊，同時也考慮脛骨平臺屬松質骨，如條件允許，盡早手術。軟組織恢復的標準是受傷的肢體無水泡，腫脹消退，骨性標記明顯及皮紋出現。因而Ⅱ、Ⅲ型患者多在傷后1周左右行手術。Ⅴ型患者多于傷后7～10 d左右。

3．3手術暴露 切口根據骨折類型，Ⅱ、Ⅲ型采用前外側切口，Ⅴ型常規需要聯合切口。關節內骨折需要良好的顯露，以便徹底恢復關節面平整性。傳統的手術方法，對軟組織的剝離較重，在顯露關節面時，橫行切開關節囊、外側部分髂脛束和半月板下筋膜組織，縫線牽拉向上翻起半月板，雖然充分顯露關節面以利于觀察，但是破壞了半月板邊沿和關節囊、外側髂脛束與骨塊的連續性和完整性。后期關節囊的攣縮可導致膝關節的功能障礙，影響術后的恢復[9]。而采用骨間入路，不橫行切開關節囊結構和外側髂脛束，采用縱行切開后，劈開脛骨端外側骨質后向上翻轉，可充分顯示出骨折的塌陷區域。同時保護了脛骨平臺外側骨質與髂脛束和關節囊的連續性。本手術方式減少了對髂脛束的剝離和損傷，同時避免了對關節囊的損傷，保護了關節結構的完整性。由于術后不需要制動來讓橫切的關節囊和髂脛束愈合，減少了膝關節各個層次之間的瘢痕快速形成，在術后患者的關節功能恢復上，具有明顯優勢[9]。在采用后內側切口時，由于“鵝足”解剖結構的存在，因而術中給予保護。目前研究表面“鵝足”的保護對膝關節的早期功能恢復效果更好[10]。分析脛骨骨折關節面的塌陷主要發生在外側，因而通過骨間入路的手術暴露，復位塌陷的骨折，可以治療大部分的脛骨平臺骨折。筆者雖然沒有給予對比性研究，但骨間入路的損傷減少，對術后的恢復效果更好。陳奇等[11]對關節囊外手術入路治療脛骨平臺骨折的研究中指出，可以減少術中出血和縮短手術切口，同時由于關節囊的牽拉可以更好地協助復位塌陷的關節面，避免關節僵硬，提高術后的膝關節功能。朱華榮等[12]指出，膝關節周圍骨折中，應避免術中切開關節囊，能夠提高遠期膝關節功能，包括關節穩定性、活動度和行走能力，從而提高治療效果。

3．4復位及固定 復位滿意的三要素包括:關節面基本或完全達到解剖復位、堅強的內固定支撐和塌陷骨折復位后空虛處充分有效的植骨。只有達到這三點，才能做到早期活動負重訓練，不發生二期塌陷復位丟失。陳利新等[7]指出外側脛骨平臺骨折塌陷的程度越大，術后膝關節功能恢復越差，治療時應盡量恢復關節面的平整和高度。因而內固定材料的選擇，術后對骨折的支撐意義重大。如何選擇合適鋼板類型進行固定，需要對固定支撐的骨折的位置進行評估。對于SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折，均為單純的外側柱骨折，近端外側鎖定鋼板可以提供鋼板-螺釘角穩定，可以支撐復位后的關節面骨折[13]。Schatzker Ⅴ型為內、外側的雙側骨折，是單側還是雙側的鋼板固定目前存在爭議。LEE等[14]推測單用外側鎖定鋼板治療雙側骨折是不穩定的；WEAVER等[15]指出內外側雙鋼板固定對存在內側冠狀面骨折線的內側平臺骨折，預防術后的再塌陷更有效。JIANG等[16]研究發現，雙側切口雙鋼板與單一鎖定鋼板內固定治療脛骨平臺雙髁骨折，術后急性感染發生的概率更低。因而筆者對于單純的外側柱，外側多選用高爾夫鋼板，合并內側損傷時多加用內側T型鋼板。生物力學研究指出，高爾夫鋼板治療Schatzker Ⅱ型骨折具有良好的支撐關節面和抗軸向壓縮能力，較外側解剖鎖定 “L”型鋼板更具有力學穩定性[17]。然而，筆者手術的經驗是根據術中情況，必要時有所調整，比如對于外側的骨塊，高爾夫鋼板對小的骨折快不能有效貼服時，有時加用克氏針固定；對移位不明顯的Schatzker Ⅴ型雙側骨折，有時內側采用1/3管型鋼板，沒有使用T型鋼板；同時對于外側偏后方的骨塊，考慮高爾夫鋼板鎖定釘方向限制，無法對后側骨塊起到有效支撐，必要時加用其他類型的鋼板，提供后方支撐，增加內固定的穩定性?？傊畧詮姷墓潭ㄊ潜苊夤钦蹚臀缓笃诙嗡莸谋ＷC，同時也是術后早期康復訓練的基礎。

綜上所述，骨間入路治療脛骨平臺Schatzker分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型骨折可以減少對膝關節軟組織的剝離，防止關節囊切開的損傷，手術創傷減小。結合有效的內固定術，可以早期行康復活動，減少了軟組織之間的瘢痕和避免了關節囊瘢痕攣縮對膝關節功能的影響，臨床效果滿意。