在缺血性卒中伴高血壓患者中動態血壓變化與腦微出血的相關性研究

王 玥，王 禮，段春梅

(陸軍軍醫大學新橋醫院神經內科，重慶 400037)

腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是腦微小血管病變導致周圍間隙中局部含鐵血黃素沉積的一種過程[1]。CMBs在磁共振的磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging,SWI)及T2加權成像(gradient echo T2 weighted imaging，GRE-T2WI)中表現為小的圓形病變[2]，并與認知障礙及缺血性、出血性卒中的復發緊密相關[3-4]。有相關的研究表明，在正常健康人群中，CMBs的發病率達到了5.0%;隨著年齡的增大，CMBs的發病率也相應增高。而在缺血性卒中患者中，CMBs的發病率達到了33.5%[5]。同時，CMBs的存在與血壓、年齡及抗栓藥物使用有關。有研究發現，高血壓是導致CMBs發生的重要且可以控制的危險因素[6]；隨著血壓水平的升高，CMBs的發生率也隨之升高。現有少量的研究探索動態血壓與CMBs的關系，然而，確少有研究報道缺血性卒中伴高血壓患者人群與CMBs的關系。因此本研究擬探索在缺血性卒中伴高血壓患者中，24 h動態血壓變化與腦微出血的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2017年6月在本院神經內科住院的缺血性卒中并伴有高血壓的患者。入組標準：(1)按照第4屆全國腦血管病會議診斷標準，診斷為缺血性卒中患者；(2)按照2014年美國成人高血壓管理指南高血壓的診斷標準(JNC8)，明確診斷為高血壓的患者；(3)完成了頭顱MRI+SWI，并且進行了24 h動態血壓監測；(4)自愿參與本研究，并愿意簽署同意書。排除標準：(1)繼發性高血壓的患者；(2)已明確腦出血的患者；(3)嚴重肝、腎功能不全患者。總共有200例缺血性腦卒中并有高血壓患者納入到本研究中，其中有14例因為體內植入有金屬不能行頭顱MRI檢查(共13例)或者動態血壓無效數據過多(共1例)的原因未納入最后的分析。

1.2方法

1.2.1CMBs的評價 患者入院后首先完善SWI的檢查。SWI的相關參數如下：磁共振使用德國西門子公司Signa HD-xt 3.0T磁共振成像儀SWI掃描參數：TR：49 ms,TE：40 ms,反轉角15°，FOV：230 mm×230 mm，矩陣：256×256，層厚：2 mm，間隔1.0 mm，層數：56。閱片由兩位高年資影像學醫生進行。CMBs表現為在SWI上低信號的小圓點(直徑小于10 mm)，周圍無水腫帶的信號減低區，并排除軟腦膜血管、血管間隙、基底節鈣化等假象。

1.2.2進行動態血壓測定 完成頭顱核磁檢查后，患者保持正常的生活節律，并停用相關的降壓藥物，應用日本尼士DS-250ABPM動態血壓監測儀進行動態血壓監測,設定日間(06:00-22:00)，30分鐘/次，夜間(22:01-05:59)1小時/次，總的監測需大于24 h。分別記錄如下與血壓相關的參數：夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓；日間平均收縮壓、平均舒張壓；24 h總的平均收縮壓、24 h總的平均舒張壓。

1.2.3一般資料的采集 對所有納入患者的糖尿病史、飲酒史、吸煙史進行統計采集。并對納入患者進行靜脈血采集，用于測定血糖、血脂(包括低密度脂蛋白、高密度脂蛋白與三酰甘油)、同型半胱氨酸水平及尿酸和葉酸水平。

2 結 果

對186例缺血性腦卒中并且伴隨高血壓的患者進行了統計學分析。所有納入患者的平均年齡(66.4±11.3)歲，其中包括116例男性(62.4%)，有糖尿病病史的共78例(41.9%)，其中利用SWI共發現有106例有CMBs(57.0%)，利用單因素二元Logistic回歸分析的方法對所有的指標進行統計學分析，結果CMBs的發生與年齡、糖尿病病史、日間平均收縮壓與舒張壓、夜間平均收縮壓與舒張壓、平均收縮壓和舒張壓顯著相關(P<0.05)，見表1。進一步采用多因素回歸進行分析，在缺血性卒中伴高血壓人群中，CMBs與平均收縮壓、日間平均收縮壓及夜間平均收縮壓顯著相關，見表2。

表1 各指標與CMBs的單因素相關性回歸分析

表2 動態血壓與CMBs的多因素相關性回歸分析

3 討 論

本研究發現在缺血性卒中伴高血壓患者中CMBs發病率是57.0%；另外，在缺血性腦卒中伴高血壓患者中，其CMBs的發生與24 h平均收縮壓、夜間平均收縮壓及日間平均收縮壓呈顯著相關性，這也進一步證實了高血壓與CMBs的發生密切相關。既往針對高血壓導致CMBs發生的相關病理機制研究表明，CMBs的發生是由于腦內的小血管玻璃樣變及小動脈硬化后造成血液的少量滲出，進而激活巨噬細胞，使其吞噬紅細胞分解鐵血黃素造成的[1]。因此，正如本研究結果顯示，在缺血性卒中患者伴高血壓患者中，CMBs的發生可能是因為24 h的持續高血壓導致腦內的小血管玻璃樣變及小動脈硬化，進而使少量的血液滲出造成的。同時，既往研究發現針對急性缺血性腦卒中的患者使用溶栓治療時，CMBs的出現是缺血性腦卒中患者伴隨出血轉化的高危因素[7]，也是缺血性卒中重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓后出血轉化及抗栓治療后出血轉化、降脂治療后的腦出血風險的評估指標[8]。因此，控制缺血性腦卒中患者的血壓變得尤為重要。另外，高血壓對血腦屏障也能造成損害，是造成血漿復合物滲出到血管外的一個危險因素。因此，高血壓也是許多小血管病變疾病的高危因素，比如白質病變。近期的一項研究表明，血壓長時間維持在較高的水平是白質病變的高危因素[9]。

CMBs作為腦出血的高危因素，其與眾多血管病變高危因素相關，比如血脂水平。LEE等[10]研究發現，血清中較低的總膽固醇水平及較高的高密度脂蛋白水平與CMBs的發生密切相關。因此本研究采用了多因素回歸的方法進行了統計學分析，發現24 h平均收縮壓、夜間平均收縮壓及日間平均收縮壓是CMBs的獨立高危因素。

而HENSKENS等[11]對沒有伴隨腦血管病的高血壓患者進行研究發現，其CMBs的發病率為16.1%，是正常血壓水平人群的3倍；同時他們也發現高血壓患者CMBs的發生與動態血壓水平密切相關。與本研究結果對比發現，發生血管性病變后會明顯增加CMBs的發病率。 同時，STAALS等[12]對發生腔隙性腦梗死的患者進行了動態血壓監測也發現，較高的動態血壓水平與腦干發生CMBs也呈現明顯正相關。以上研究也進一步證實了本研究結果。

有研究表明，血壓水平與CMBs的發生密切相關，而CMBs則是許多中樞性疾病的高危因素，比如帕金森病、抑郁癥等[13-14]；尤其對于腦血管病變，CMBs是與其發生密切相關。更為重要的是，對于缺血性卒中伴高血壓患者，由于其發病后，需要維持顱內適量的血液灌注，并不能一味地將血壓降得過低。

綜上所述，24 h平均收縮壓、夜間平均收縮壓及日間平均收縮壓與CMBs密切相關。在缺血性腦卒中伴高血壓患者治療的過程中，應動態監測缺血性腦卒中患者的血壓，使其維持在適當的范圍，并同時進行CMBs檢測，對臨床制訂合理治療方案具有極其重要的指導意義。