腹腔鏡在再次膽道手術聯合肝切除術中的臨床研究

彭永海,楊 倩,陳 熙,胡朝輝,羅 華,呂汝琦

(1.四川省綿陽市中心醫院肝膽外科 621000;2.四川省綿陽市中醫醫院骨科 621000；

3.四川省綿陽市中心醫院急診科 621000)

腹腔鏡下再次膽道手術(LCBDE)，特別是既往有多次膽道手術史患者，腹腔粘連，膽道局部因為炎癥、手術操作等導致的粘連及局部解剖異常，在很大程度上增加了手術難度。而同時行肝臟病變部位切除，在前述已有的手術難度基礎上，對手術醫生無疑更具有挑戰性，需要更大的耐心及信心。腹腔鏡肝良性腫瘤切除術早在1991年報道[1]，同時將腹腔鏡在再次膽道手術聯合肝切除術中應用，確可使患者獲益，本手術有開展的價值。綿陽市中心醫院以2012年1月至2017年6月因膽道術后再次膽道結石及肝臟病變的19例患者為研究對象，19例患者因病情需要均采用腹腔鏡再次膽道手術聯合肝切除術，收到了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 綿陽市中心醫院以2012年1月至2017年6月因膽道術后再次膽道結石及肝臟病變的19例患者為研究對象,均為既往至少一次膽道手術史，包括腹腔鏡膽囊切除術、開腹膽囊切除術、至少一次膽道手術史(表1)。術前全部患者均行增強CT或MRCP明確診斷膽總管內結石(圖1)。單發結石7例，其余均為多發結石(表2)；所有病例影像學均提示膽總管下段無明顯狹窄。前次手術距離本次手術時間為2～23年，中位數3.3年。患者有膽管炎急性發作6例，經抗炎待病情穩定后選擇手術治療。術前9例不同程度黃疸,以直接膽紅素升高為主，9例中總膽紅素30～170 μmol/L,中位數110μmol/L；11例谷丙轉氨酶升高，41～237 U/L,中位數119 U/L，10例天門冬氨酸氨基轉移酶升高，45～172 U/L，中位數101 U/L。術前心肺功能無手術禁忌證。

表1 術前患者資料：既往手術情況(n)

表2 術前影像學資料(n)

續表2 術前影像學資料(n)

患者既往有膽囊切除史及膽道探查手術史，成像顯示肝內外膽管擴張，肝外膽管結石

1.2方法 術前晚行腸道清潔準備，術晨常規安置胃管，術前備皮，手術前0.5 h預防性抗生素滴注，選擇氣管插管全身麻醉，麻醉后安置尿管。取頭高足低仰臥位，依據切肝部位調整左側或右側傾斜。肚臍下取10 mm切口穿刺建立氣腹，多次膽道手術患者選擇開放建立氣腹，防止粘連的腸管等損傷。CO2氣腹壓力維持在10～14 mm Hg，大于60歲患者均選擇10～12 mm Hg。經臍下置入10 mm Trocar送入腹腔鏡，觀察腹腔內粘連情況，分離粘連的同時置入Trocar。左右鎖骨中線肋緣下分別置入12 mm、5 mm Trocar，左右鎖骨中線肋緣處到肚臍間中點下方分別置入5、12 mm Trocar，依據肝臟轉位情況及切肝部位適當調整Trocar位置(圖2)。常規應用超聲刀充分分離肝臟周圍及肝門部粘連(圖3)。經腔鏡術中彩超明確肝臟病變部位，并在彩超引導下劃定切肝線。利用超聲刀、Ligaure、雙極電凝或百克鉗等行病變肝臟切除，術中遇有大的血管及膽管利用連發鈦夾或Hem-o-lock夾閉，遇肝蒂或血管及膽管比較集中的部位可應用切割閉合器切除肝臟。肝斷面處理后暴露膽總管，利用輸液器帶膠管頭皮針剪掉部分針柄經 Trocar送入腹腔，利用腹腔鏡器械夾住剩余針柄處穿刺確認膽管，膠管游離端留在腹腔外可留取膽汁送培養或造影等檢查。在膽總管十二指腸上段利用膽總管切開刀切開膽總管。經12 mm Trocar送入膽道鏡，利用取石網等取石，如果結石較大，取出困難，可術中經膽道鏡送入鈥激光碎石電極碎石后再取石。如果結石很多，取石需要很長時間，可術中取出導致梗阻結石后,術后膽道鏡取殘余結石。取石后均經膽管切口放置T管(圖4)，縫合封閉膽管切口，注水無膽管切口及肝斷面滲漏后，肝斷面及小網膜孔分別放置腹腔引流管和T管經Trocar孔引出固定。切除的肝臟裝入取物袋經下腹部腹橫紋處另開橫切口取出。

圖2 既往腹壁瘢痕，Trocar位置

圖3 肝周、肝門部致密粘連

圖4 肝切除及膽道安置T管后

2 結 果

術前肝功能評級Child A級15例，B級4例。19例患者均順利地完成了腹腔鏡下膽道手術聯合肝切除術，無中轉開腹，無死亡病例，肝段切除例數，與術前影像學資料相吻合。19例患者手術時間2.4～5.8 h，平均(3.3±0.7)h；術中出血量130～340 mL，平均(190.3±55.8)mL。1例因為十二指腸與膽總管原手術切口部位形成致密粘連，十二指腸前壁破損，經術中修補后術后恢復好，無腸瘺等發生。1例術后頸部等皮下氣腫及高碳酸血癥病例，經吸氧等對癥處理后48 h緩解。術后除1例出現膽瘺外其余所有患者無腹腔及切口感染、肝衰竭等并發癥的發生。術后患者恢復良好，首次進食時間28～48 h，平均(2.35±0.76) d，首次下床活動時間24～48 h，平均(2.50±0.90) d；肝段面常規放置硅膠引流管，放置時間在4.5～15.0 d，平均(6.2±1.1)d，因膽瘺放置15 d的1例；引流管引流出的液體呈現淡紅色，約55～155 mL，平均(68.6±14.8)mL,膽瘺的患者混有黃色膽汁成分；患者住院時間為6～15 d，平均(9.1±1.4)d。19例患者均取術中膽管內膽汁培養，有11例培養出陽性結果，耐藥菌共5例，其中雙重耐藥菌1例。住院期間術后有5例患者出現發熱、血常規和降鈣素原(PCT)升高等感染征象，5例均經膽汁培養細菌及藥敏調整抗生素治愈。19例患者術后切除肝葉病檢結果如下，膽汁性肝硬化13例，血吸蟲肝硬化1例，血管瘤1例，肝細胞癌1例，肝內膽管細胞癌1例，肝包蟲1例。19例中有4例在術后2個月因肝內外膽管殘余結石于門診經T管竇道行膽道鏡取石治愈。肝細胞癌病例術后行介入化療治療。術后隨訪5～24個月無膽管結石復發，1例膽管細胞癌因為腫瘤復發肝內外轉移術后12個月死亡。

3 討 論

腹腔鏡技術因其創傷小出血少被廣泛開展，在國內外腹腔鏡肝切除治療肝癌更具有住院時間短，術后恢復快及并發癥少等優勢[2-3]；但在開展腹腔鏡手術早期，腹部有過手術史特別是開腹手術史被列為禁忌證。隨著手術者認識的不斷改進、手術技術的不斷進步，現在開腹手術史已經不作為腹腔鏡手術禁忌證，包括即使有過多次腹部手術史的患者經分離粘連亦能開展腹腔鏡再次手術，甚至同一部位的多次手術，含肝切除、膽道等較復雜的手術。當然需要手術者具備相當熟練的腹腔鏡技術及肝膽外科操作技術,掌握好肝切除手術適應證[4]。既往內鏡乳頭括約肌切開取石術(EST)在再次膽道手術被過度應用，無法完全避免反流性膽管炎、膽管狹窄、急性胰腺炎、出血、穿孔等[5]。如果患者膽總管單發小結石，或結石數量不多，直徑小于1.5 cm，同時不能耐受開腹手術、年齡較大者，可行EST治療，其余盡量選擇經膽道途徑手術[6-7]。而選擇腹腔鏡技術處理，有報道對再次形成粘連、機體的免疫功能方面均較開腹手術影響小[8]。

當然，在選擇本類手術時，對患者的選擇有一定的要求。筆者認為除滿足常規手術指征，無絕對手術禁忌證外，尚需要判斷膽管下段狹窄情況。一旦懷疑有膽管下段狹窄，術前必須行MRCP等影像學檢查，了解其狹窄程度分級情況，一般要求長度小于2 cm，可利用術中膽道鏡下球囊擴張處理[9]，同時排除膽管腫瘤病例；對于無球囊擴張的單位，選擇腹腔鏡再次膽道手術需要慎重；特別是重度狹窄，術前就應該規劃好，必要時行膽腸內引流術。術前常規行腸道準備，預防因分離重度粘連時導致術中腸管損傷，而需要修補腸道等手術；同時減少術后腹脹及大便毒素吸收導致不適等。對膽道局部炎癥必須要控制好后再行手術，可最大限度減少術后感染或感染擴散。術中膽汁培養很有必要，綿陽市中心醫院將膽道手術中所取膽管內膽汁常規送培養。如果術后患者出現發熱等感染表現，需要根據膽汁培養出的細菌藥敏來調整使用抗生素。當然，手術要取得成功，對于腹腔及局部粘連的分離、肝門部改變的結構、膽總管的暴露等尤其重要，體會如下。

3.1腹腔粘連的分離 既往有過腹腔手術史，腹腔均有不同程度的粘連，再次行同一部位的手術，粘連相對于非同一部位比較集中，手術難度會增大。如何避免粘連導致副損傷，從開始建立氣腹需要謹慎。建立氣腹經驗：(1)再次腹腔鏡膽道及肝切除術手術建議在臍下建立氣腹，遠離右上腹原手術可能粘連區域；(2)對于前次為右上腹豎切口、上腹部正中切口或上腹有過多次手術者，肚臍部位腹腔內粘連可能性較大，建議開放法建立氣腹，即在臍下橫向切開皮膚約1.5 cm，然后逐層進入腹腔，分離腹腔局部粘連后直接放置10 mm Trocar密封切口后進氣，因其進氣口徑較大，總體建立氣腹速度并不比氣腹針慢；(3)在下腹部建立氣腹和觀察孔，利用其視察腹腔情況建立操作孔，分離粘連后重新建立觀察孔，原下腹部觀察孔閑置或做盆腔引流用。送入腹腔鏡重新觀察腹腔粘連情況，先從既往手術較遠處粘連少或疏松處建立操作孔。本組手術從左側腹部開始建立操作孔，邊分離粘連邊逐漸建立其余操作孔。在分離粘連過程中，充分保護腸道，減少其損傷破裂穿孔概率，如腸管與腹壁致密粘連，可切除薄層腹壁，保障腸管的完整性，術后需要將大網膜或防粘連材料放置在新鮮創面腸管處，減少術后腸粘連、腸梗阻概率。本組手術采用前述建立氣腹方法，術后無腸梗阻發生，術后飲食恢復快。肝下及肝門部的分離粘連順序依據腹腔粘連具體情況決定，一般為由淺及深，由簡及難的原則[5]。本研究發現，一般從右側開始分離更安全，因右側肝下器官相對較少、重要結構少，同時既往膽道手術區域粘連更緊密更集中，避免了從左側分離遭遇到集中粘連和肝十二指腸韌帶內重要管道。特別要注意既往手術有使用過止血類膠水等患者，局部可形成堅硬如石樣粘連，常規電刀無法分離切開，往往需要剪刀銳性剪開才能分離。分離暴露肝十二指腸韌帶后，視局部暴露情況及切肝范圍擬預置阻斷帶，減少切肝時出血[10]。

3.2先行肝切除 在本類病例手術中，粘連分離后，選擇先行肝臟手術，滿足先清潔，再污染的無菌原則，因為膽道手術本身有污染可能，特別是術前有多次膽管炎病史者。即使術前無明顯感染癥狀，有結石等的反復刺激，經膽汁培養常有細菌存在，甚至是耐藥菌。當然對于膽管炎反復發作導致的局部肝萎縮的手術，肝內膽管本身同時并有感染，注意減少膽汁對腹腔的污染即可，手術順序影響不大；但對于肝臟病變是非炎癥導致，如本組中有血管瘤及術后證實為血吸蟲導致肝臟局部病變者，先行肝臟手術確能減少膽汁污染，本組術后均未發生腹腔感染，可能與此有關。對肝內膽管結石，特別并發肝萎縮改變者，有行肝切除指征，甚至有學者認為是最好的辦法[11]。而TIAN等[12]通過對肝膽管結石行肝切除術，其結石切除率達95.1%，結合術后膽道鏡處理，100%清除結石。所以掌握好手術指征等，腹腔鏡與開腹對結石的清除相差無幾[13]。另外，切肝過程中對肝出血的預防和控制仍是重點[14]，很大程度決定了手術是否成功及術后患者恢復情況。本研究發現，術前必須清晰的影像學研讀，了解血管及膽管走形。術中預置血管阻斷帶在腹腔鏡開展肝切除早期作為常規，可選擇全肝或依據切肝范圍行半肝甚至肝葉、肝段血管阻斷或預置阻斷帶。再次膽道手術中分離肝門至關重要，肝門部已經形成廣泛致密粘連或局部門靜脈海綿樣改變，建議不要行半肝或小于半肝血管分離阻斷，否則會導致難以控制的出血或管道分離困難導致的損傷。本組中切肝還有非肝內膽管結石的病例：1例肝癌患者術前影像學、腫瘤指標均已經考慮為肝癌，在Ⅵ段，大小約3 cm，肝內其余部位未見占位等，故行肝段切除加膽道手術取膽總管結石，待術后2個月拔T管后才開始肝臟腫瘤經動脈化療栓塞(TACE)，相對一般患者較晚，尚少見類似病例早期行TACE報道。本組手術既往無肝切除術史，如果既往有肝切除術，粘連廣泛并且多為血管性，選擇再次腹腔鏡肝切除術更應謹慎[15]。當然，可借助目前切肝工具如超聲刀等對肝血管的凝斷，對于5 mm以下的肝血管處理上是安全的，同時可減少煙霧焦痂,保持術野清晰[16]。結合術中中心靜脈壓的控制及術中超聲的引導,切肝過程更安全,切肝范圍更精準。

3.3膽總管暴露 切肝后，暴露膽總管時，利用特殊解剖標志，切開膽總管表面漿膜,一定先穿刺明確抽出膽汁，確定為膽總管后再行切開[17]；對比有學者提出的放氣后利用腰穿針穿刺膽總管[18]，利用輸液器頭皮針適當改造后取得了很好的效果，其取材方便，對膽管損傷小，獲取膽汁做培養等檢查更方便。肝內膽管取石，切開膽管部位需要靠近肝總管，膽管擴張明顯者甚至需要靠近左右膽管分叉部，有利于取出肝內結石[19]。膽道取石縫合T管后，經T管端注水觀察膽管切口及肝斷面有無滲漏，減少術后膽瘺的機會，本組病例中有1例發生膽瘺，不排除是微小膽管滲漏或肝斷面組織壞死脫落導致滲漏，經保持充分引流后痊愈。

術畢排出氣腹過程中，一定要觀察T管有無脫落，同時調整T管位置，讓T管以最短路徑引出腹腔固定，可防止膽管有殘留結石而T管竇道過長，從而增加術后膽道鏡取石難度；同時需要觀察腹腔引流管與T管應該有一定距離，防止在早期拔除腹腔引流管帶出T管或導致T管竇道形成不全。術后必須重視營養，防止竇道形成差，導致拔管后膽瘺、甚至膽汁性腹膜炎等[20]。關閉切口時，對腹腔鏡手術的穿刺孔亦要仔細縫合，防止在有多次手術導致腹壁薄弱的基礎上發生腹壁疝[21]。

通過本組手術病例回顧，患者恢復較好，順利出院，整體預后較好，在術后的住院時間，術后疼痛、胃腸道恢復等多方面均有較好效果。再次手術難度大，但在有相當熟練的腹腔鏡技術和肝膽手術基礎上[22]，選擇好合適的病例，腹腔鏡再次膽道手術聯合肝切除術是安全、可行的。