加速康復外科圍術期管理模式對肝內外膽管結石患者術后康復效果的影響*

馮金華，許瑞華△，李 卡,馮 緩，韓 薔

(四川大學華西醫院：1.膽道外科；2.護理部，成都 610041)

國內外大量的研究證實，加速康復外科(ERAS)的應用能縮短術前準備時間，減少手術創傷應激，降低并發癥發生率，加快術后恢復速度，縮短平均住院時間[1-3]。但ERAS在肝膽外科的應用還處于探索階段，在肝內外膽管結石患者圍術期管理中的應用少見報道。因此，本研究對比分析了ERAS圍術期管理模式及傳統管理模式對肝內外膽管結石患者康復效果的安全性及有效性，為促進ERAS在我國肝膽外科的應用及推廣提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1-12月本院膽道外科中心收治的100例肝內外膽管結石患者(ERAS組)，圍術期均采用加速康復圍術期管理方案進行管理；同時收集2015年1-12月收治的88例肝內外膽管結石患者(傳統組)，圍術期采用傳統的診療護理常規進行管理。本研究納入條件為：經B超檢查確診為肝內外膽管結石的患者；擇期或限期行開腹肝葉切除+膽道探查+術中膽道鏡取石+T管引流術的患者；既往無心肺疾患，術前無嚴重肝功能損傷或充血性心力衰竭等系統疾病，無潰瘍、凝血功能障礙、慢性疼痛、藥物過敏史等；無藥物依賴病史；患者均無非甾體類抗炎藥物及磺胺類等藥物過敏；年齡18～70歲,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；排除標準：術前2周服用麻醉性鎮痛藥物或非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。

1.2研究方法 本研究中ERAS組和傳統組患者均由同一醫療組的醫師負責管理，ERAS組患者參照同樣的ERAS實施方案進行圍術期管理。傳統組參照肝內外膽管結石患者圍術期診療護理常規進行圍術期管理。醫護一體加速康復管理模式的構建：針對傳統模式存在的醫患、護患兩條線的診療護理模式，以推行ERAS理念及優質護理服務為出發點進行流程再造和優化，使醫護以團隊形式為患者提供醫療護理服務。具體ERAS實施方法見表1。

1.3出院標準 (1)患者各項生命體征平穩；(2)復查血象及血生化正常；(3)傷口愈合良好，無明顯感染跡象；(4)患者感到無明顯疼痛或通過口服藥物能比較滿意地控制疼痛；(5)患者能床旁及室內活動；(6)消化道功能已恢復，能夠經口進半流質飲食；(7)自解小便，無尿潴留跡象；(8)患者自愿并希望能夠出院。

1.4觀察指標

1.4.1基線指標 包括患者的年齡、性別、結石位置；手術指標包括手術類型、手術時間及術中出血量。

1.4.2術后早期康復指標 包括術后首次排氣時間、術后72 h內疼痛評分均值、術后30 d非計劃性再入院率。

表1 兩組患者的圍術期管理方案

1.4.3術后并發癥 包括膽瘺、出血、切口感染、腹腔感染、胃潴留、尿潴留、肺部感染。

1.4.4經濟效益指標 平均住院時間、術后住院時間、平均住院費用、患者滿意度。

2 結 果

2.1兩組患者基線資料及手術指標的比較 兩組患者在性別構成比和平均年齡上比較，差異無統計學意義(P>0.05)；平均年齡(56.55±12.43)歲；平均體質量(65.39±39.15)kg，兩組患者ASA分級構成比比較，差異無統計學意義(P>0.05)。ERAS組患者的手術時間略快于傳統組[(147.91±24.19) minvs.(149.92±25.43)min],但差異無統計學意義(P>0.05)；同時，兩組患者的術中出血量比較，差異也無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者基線特征及手術指標比較

2.2兩組患者之間術后早期康復指標及并發癥的比較 從術后康復指標上看,ERAS組患者術后首次經肛門排氣時間早于傳統組 (P<0.05)；ERAS組術后72 h內疼痛評分低于傳統組(P>0.05)；兩組患者術后30 d內的非計劃性再入院例數分別為0例和2例(2.27%)，差異無統計學意義(P>0.05)。從術后并發癥上看,并發癥總發生率ERAS組少于傳統組(8.00%vs.18.18%，P<0.05)；各并發癥發生率在兩組間差異無統計學意義(P>0.05),但ERAS組低于傳統組。見表3。

2.3兩組患者之間衛生經濟學指標的比較 傳統組患者的平均住院時間(9.12±0.95)d長于ERAS組(6.86±0.89)d，差異有統計學意義(t=0.720,P=0.035);ERAS患者術后住院時間短于傳統組[(6.21±0.86)dvs.(4.98±0.56)d，t=0.156,P=0.041)]；此外，ERAS組患者滿意度較傳統組更高[(95.02±8.63)%vs.(71.12±13.63)%，t=0.020,P=0.021]。

表3 兩組患者術后康復指標及并發癥比較

3 討 論

3.1ERAS模式能提高肝內外膽管結石患者術后早期康復效果 近年來，ERAS的應用效果已得到國內外學者的普遍認可,但ERAS圍術期管理模式在肝內外膽管結石患者圍術期管理中的應用報道較少。本研究中ERAS組患者術后排氣時間早于傳統組[(30.35±10.24)hvs.( 70.69±11.23)h,P<0.05]，這與江志偉等[4]的研究結果相吻合；與KAIBORI等[5]的研究結果也相似。ERAS圍術期管理模式倡導的一系列優化措施，減輕了對患者的創傷應激，術后早期經口進食及早期下床活動等措施促進了腸道功能的恢復，強化的圍術期健康宣教，也提高了患者及家屬對ERAS理念的接受度和依從性，進一步保障了患者手術治療的安全性，并促進術后恢復。本研究中ERAS組患者72 h內的疼痛評分均值低于傳統組患者[(2.56±1.12)分vs.(5.61±2.51)分，P<0.05)];說明術后72 h內ERAS組患者處于無痛或輕度疼痛狀態，而傳統組則依舊處于中度疼痛甚至重度狀態。于浩淼等[6]的研究發現非甾體類抗炎藥選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制劑超前鎮痛可以有效降低全膝關節置換患者術后各時段的疼痛評分；國內包含3 542例患者41家醫院的多中心研究也證實，帕瑞昔布在圍術期的應用，能夠降低普外科、婦產科及骨科患者圍術期疼痛程度[7]；說明ERAS理念下采用COX-2抑制劑進行超前鎮痛及術后多模式鎮痛，能有效地降低患者術后的疼痛程度及疼痛持續時間。本研究中傳統組有2例患者發生術后30 d非計劃性再入院，而ERAS組沒有患者發生術后30 d非計劃性再入院，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。一項包含13個隨機對照試驗，共納入1 962例患者的Meta分析顯示，ERAS組與傳統組患者再入院的比例差異無統計學意義(P>0.05)[8]，與本研究結果相吻合，說明ERAS圍術期管理模式通過連續的、系統的監測及評估有助于早期預防及處理并發癥，不增加肝內外膽管結石患者術后的再入院率，提示ERAS的應用是安全可行的。

3.2ERAS模式對減少患者術后并發癥有積極作用 本研究發現 ERAS組總并發癥發生率低于傳統組(8.00%vs.18.18%，P<0.05)；盡管在各項并發癥的比較中兩組差異無統計學意義,但ERAS組發生率更低，特別是在肺部感染發生率上更為明顯。本研究結果與其他研究結果相似,宋偉等[9]的研究結果顯示，采用ERAS理念和傳統理念行圍術期處理措施的結直腸癌患者，總體并發癥發生率分別為14.8%(2/32)和 33.6%(8/30)，差異有統計學意義(P=0.040)。一項包含1 140例患者的Meta分析也顯示，ERAS組并發癥發生率低于傳統組(RR=0.58;95%CI:-3.14～-1.79，P<0.05)[9]。說明ERAS圍術期管理模式通過規范化管理，簡化了操作步驟，并沒有對患者造成不良影響，反而降低了并發癥的發生率，提高了術后恢復質量。ERAS倡導的不常規安置胃管、不進行腸道準備、縮短術前禁食時間、術后早期下床活動、早期經口進食及早期拔除引流管等措施，降低了機體的創傷應激反應，提高了患者圍術期的舒適度。同時，醫護合作共同推進ERAS圍術期管理方案的實施，對患者進行ERAS各環節的監督和質量控制，強化與患者及家屬之間的溝通交流，并對患者進行連續的安全評估、監測，實現了并發癥的早期預防和處理，從而促進了患者術后的安全康復，提高了患者術后的康復質量。

3.3ERAS模式能縮短肝內外膽管結石患者住院時間，降低醫療費用，提升患者滿意度 本研究中ERAS組患者平均住院時間短于傳統組[(6.86±0.89)dvs.(9.12±0.95)d]，且ERAS組患者術后住院時間更短，一定程度上加快了床位周轉率，節約了醫療資源；這與大量相關研究的結果相吻合[4，10]。VLUG 等[10]包含400例患者的多中心研究中多因素分析結果發現，術后早期進食者可減少30%(95%CI:14%～25%，P<0.05)的術后住院時間，而術后早期下床活動可以減少32%(95%CI:20%～41%,P<0.05)的術后住院時間；同時，研究也證實納入的ERAS條目越多，患者術后恢復速度較快，住院時間更短。本研究中ERAS組患者術后住院時間較傳統組明顯縮短，可能是因為ERAS圍術期管理模式摒棄和簡化了圍術期照護流程，例如倡導不常規安置胃管，縮短術前禁食時間，簡化腸道準備等措施；并通過強化溝通交流，提高了患者及家屬對加速康復外科理念的依從性和配合度，從而促進了患者早期康復，縮短了術后住院時間。研究表明，圍術期強化的溝通交流，強調ERAS理念的重要性，能減輕患者及家屬的焦慮心態，使其能積極配合治療的全過程，可以促進患者術后的快速康復，縮短住院時間[11]。但國外的研究表明，接受ERAS圍術期管理模式管理的結直腸腫瘤患者，在同一出院標準的情況下，僅僅在術后3～4 d就能夠出院[12-13]；查閱國內關于ERAS模式對住院時間影響的研究，住院時間為7～10 d的較多[14-15]，這說明本研究結果與國外相關研究結果還存在差距,分析原因可能是因為我國患者受傳統診療觀念影響，他們更愿意接受長時間的在院照護，而不肯接受早期社區及居家康復的新觀點；另外一方面原因是我國社區服務體系的建設還不夠完善，還不能滿足患者早期出院的安全監測條件，這也是ERAS圍術期管理模式在我國推行的一大難點。今后，應提高患者及家屬有關社區及居家康復的觀念和意識，并加強醫院-社區-家庭延續性護理服務體系的構建，提高患者早期出院依從性，同時也為ERAS的順利推行提供進一步的安全保障。本研究發現ERAS模式有助于降低醫療費用，提升患者滿意度，一定程度上改善了醫療服務質效，符合我國醫改的大政方針。

綜上所述，ERAS圍術期管理模式能促進肝內外膽管結石患者術后的腸道功能康復，降低術后并發癥發生率，縮短住院時間，節省醫療費用，提升患者滿意度。ERAS圍術期管理模式的應用體現了“以患者為中心”的新型醫療模式宗旨，順應了外科發展的方向和潮流，其所帶來的外科診療模式的改變會逐步被廣大醫務人員和患者所接受。但目前我國針對ERAS圍術期管理模式對肝膽外科患者術后康復效果的影響研究基礎薄弱，建議進一步開展大樣本、高質量、多中心的臨床研究，深入探討，為ERAS在我國的本土化應用提供理論依據。