膝關節后交叉韌帶巨大滑膜囊腫1例報告

秦曉平，趙家珍，何卓民，郭林

(1.解放軍第421醫院骨科關節組，廣東 廣州 510318；2.海珠區口腔醫院，廣東 廣州 510300；3.陸軍軍醫大學附屬西南醫院關節科，重慶 400038)

膝關節交叉韌帶囊腫(knee cruciate ligament cyst，KCLC)臨床上少見，Krudwig等[1]以關節鏡篩查了15年間的8 000例膝關節，發現交叉韌帶囊腫僅為65例。有文獻指出交叉韌帶囊腫長度多小于4.5 cm[2]，超過4.5 cm的囊腫臨床上極為罕見，本例患者囊腫長達8 cm，現報道如下。

1 臨床資料

43歲男性患者，電焊工人，主訴“右膝關節后側酸脹不適2個月”于2016年6月我院就診。查體：右膝無明顯腫脹，膝后側中部可觸及質韌包塊，局部無充血、深壓痛，膝關節自主屈伸活動度0°～110°，對側-5°～130°，肢體遠端無腫脹，感覺、血運無異常。浮髕試驗(-)，麥氏征(-)，前后抽屜試驗(-)。X線片未見明顯異常。MRI檢查提示：后交叉韌帶上段后方見紡錘形長T1、T2信號影，囊腫邊界清楚，多房型，突破后方關節囊，與后方血管神經束緊鄰(見圖1)。彩超提示：膝關節后側皮下非均質性低回聲區，邊界清晰，大小約8.1 cm×3.7 cm×2.4 cm。手術在硬腰聯合麻醉下進行，采用關節鏡結合開放手術的方式，關節鏡下先從膝關節前內側、前外側入路探查并刨削關節內的囊性部分，然后改俯臥位開放行膝后側囊襞切除，蒂部荷包縫合，術后病理證實纖維囊壁樣組織內襯滑膜細胞。術后6個月囊腫已完全消失(見圖2)，術后18個月隨訪，膝后側酸脹感消失，瘤體無復發，膝關節活動度正常。

2 討 論

KCLC是一種少見的關節疾病，前后交叉韌帶囊腫發病率為3︰1[1]，好發于20～40歲青壯年男性，可以單發或多發，單側或雙側。MRI是診斷交叉韌帶囊腫的主要手段，其在T2加權相上常表現為邊界清楚的高信號影像。交叉韌帶囊腫的發生機制尚不明確，是否與外傷有關目前仍存在爭議。Krudwig等[1]認為囊腫的發生與外傷有一定的相關性，并指出可能是外傷導致結締組織的退變或異位的處于休眠狀態的滑液組織被重新激活。Shetty等[3]同樣指出外傷是囊腫形成的主要原因，外傷會引起韌帶周圍滑膜血管出血，切除囊腫過程中也發現了血性囊液。高緒仁等[4]報道的11例及董啟榕等[5]研究的31例KCLC均否認明確外傷史，Levine等[6]同樣認為患者不一定有明確的外傷史，可能與韌帶的退化有關。Mao等[7]報到了31例無外傷史的KCLC患者，其更傾向于反復的微小創傷導致了囊腫的形成。

圖1 MRI矢狀位T2加權像示囊腫位于后交叉韌帶中部，包被韌帶，紡錘形，多房型，囊腫突破后方關節囊，緊鄰皮下，與后方血管神經束毗鄰 圖2 術后6個月MRI示囊腫已完全消失，后交叉韌帶走形正常存在，周緣無滑膜增生

交叉韌帶囊腫患者多無特異性的臨床表現，多為非特異性的關節功能紊亂的癥狀，表現為無明顯誘因的膝關節不同程度的悶脹感、疼痛、酸困乏力等非特異性癥狀，定位不準確，可能與韌帶本體感覺神經分布為主、痛覺神經分布較少有關。Kang等[8]認為，囊腫引起的癥狀可能與韌帶的部位和大小有關，位于韌帶前方的囊腫則限制膝關節的伸直，韌帶后方的囊腫則限制關節的屈曲，被動伸屈則誘發疼痛。Sumen等[9]則認為，囊腫的位置不能完全解釋膝關節活動受限的情況，并推測膝關節運動過程中韌帶的長度改變和扭轉引起囊腫的牽拉或擠壓，刺激臨近滑膜的神經末梢而產生癥狀。

隨著關節鏡技術的普及，越來越多的KCLC通過關節鏡下切除并且療效滿意。除了關節鏡手術外，B超或CT引導下穿刺抽液，或同時行囊內糖皮質激素注射也有文獻報道，但后者相對例數較少，缺乏長期隨訪的證據。我們認為對于關節內的KCLC，關節鏡具有無可比擬的優勢，但對于凸入關節后方的囊腫，尤其緊鄰后方血管神經束的囊腫，單純關節鏡下處理，存在損傷重要組織的風險。本例患者囊腫長達8 cm，凸入后方關節腔，與腘窩內血管神經束緊鄰，關節鏡下刨刀的刨削和等離子刀的燒灼極易對血管和神經造成騷擾，所以我們采取了傳統的膝后方入路開放切除的方式，將囊腫小心的剝離，蒂部荷包縫合避免復發。

總之，KCLC臨床上少見，致病原因尚未明確，且無特異性的臨床表現，MRI是檢查KCLC的主要手段，關節鏡下切除是目前的主流手術方式，必要時聯合開放手術入路避免損傷后方血管和神經。