股骨轉子下側后方皮質縱行條狀開窗技術在股骨側假體翻修術中的臨床應用

溪應龍，段于平，楊毅，趙文川，趙曉東，楊佳，張正學，丁瓊麗，李彪

(昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032)

隨著人工關節假體和置換技術的發展，需要髖關節置換的病例數量在逐年上升，年齡也趨于年輕化[1]，同時初次髖關節置換術后失敗需要翻修的病例也在增多[2]。髖關節翻修術中除股骨柄假體松動外，其他原因導致的翻修時，生物型股骨柄或骨水泥型股骨柄及骨水泥取出非常困難，常會導致假體周圍骨折、骨質缺損、骨水泥殘留，影響股骨假體柄再次植入后的位置及穩定性[3]。傳統大轉子截骨術、股骨側皮質開窗術、股骨近端大轉子延長截骨術(extended trochanteric osteotomy，ETO)[4]的應用極大地減少了股骨側假體取出時的難度。

傳統大轉子截骨術中由于損傷滋養血管的可能性大，術后截骨處骨不愈合率很高，而且發生股骨皮質穿孔、股骨劈裂的風險高，目前已很少應用[5]。ETO技術由于保留了股骨外展肌的完整性、血供破壞相對較小，截骨塊愈合率較高，是目前應用最廣的技術[4]，但ETO技術創傷大、操作復雜、手術時間長。1981年Nelson等[6]首次報道了股骨側皮質開窗術，該技術操作簡單、創傷小，而且能完整暴露股骨中遠端髓腔，可安全有效去除股骨假體或骨水泥，對假體再次植入后的穩定性影響小。Bauze等[7]采用股骨后側縱裂截骨取出固定牢固的非骨水泥型假體，該技術的優點是術中可轉換成ETO技術。

鑒于國內關于股骨側開窗技術的報道并不多，而我院應用股骨轉子下后外側皮質縱行條狀開窗技術取出股骨側假體翻修術中固定牢固的生物型假體、骨水泥型假體及骨水泥已積累了一定的經驗，現回顧性分析我院采用該技術進行假體翻修的患者32例，分析其療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2016年6月采用股骨轉子下側后方皮質縱行條狀開窗技術取出股骨側生物型假體、骨水泥型假體及骨水泥患者共32例，排除7例：a)3例術前、術后所需研究資料不全；b)3例隨訪期間失訪；c)1例圍手術期間因基礎心腦疾病死亡。最終本研究納入25例(25髖)病例，其中男性15例，女性10例；平均年齡(67.2±12.1)歲，開窗長約6～13 cm，寬約1.2 cm。翻修原因：假體周圍感染15例，假體位置異常致脫位5例，人工股骨頭置換術后髖臼磨損3例，股骨柄斷裂2例。需取出生物型假體柄11例，骨水泥型假體柄14例，所有股骨假體柄無松動跡象，術前髖關節功能Harris評分(35.9±14.7)分。

1.2 手術方法 所有手術均由同一位高年資關節外科醫生完成。采用靜脈吸入復合式全身麻醉或腰硬聯合麻醉，常規留置尿管，側臥位，患側朝上。全部采用髖關節后外側入路，切開皮膚，分離皮下脂肪后常規切開闊筋膜，分離臀大肌，顯露臀中肌后緣后切斷外旋肌群止點，顯露關節腔，徹底清理髖關節及其周圍瘢痕組織，脫位髖關節。

處理完髖臼后，嘗試用股骨柄翻修拔打器晃動股骨柄假體，判斷有無松動。如假體柄穩固，對于生物型股骨柄可用短骨刀在近端沿假體邊緣鑿離假體和骨界面，再使用長薄骨刀往遠端延伸，嘗試分離假體和骨界面；對于骨水泥型股骨假體可先使用磨鉆或薄骨刀分離假體-骨水泥界面，先取假體再從髓腔中分離骨水泥-骨界面。如果上述辦法不能取出假體或骨水泥，則采用股骨轉子下側后方皮質縱行條狀開窗技術。

參考術前測量前次股骨柄假體及骨水泥在髓腔內的深度，確定開窗部位、開窗范圍。骨水泥型假體柄，在骨水泥栓以遠2 cm，向近端延伸到過股骨柄末端至少4 cm，寬約1.2 cm具體根據術中情況調整。用電刀在骨面畫線做好標記，再用細鉆頭沿標記線間斷打孔，之后用窄骨刀將孔洞間鑿段，保證每個截骨面均為斜行骨面，以便截骨塊回植時能夠基本達到解剖復位。開窗過程中保護開窗部位骨膜，無須剝離。通過骨窗直視下徹底清除髓腔內穩定固定的骨水泥及骨水泥栓，用骨刀、骨鑿從遠端向近端倒打，結合近端取柄器取出股骨柄。對于生物型股骨柄，開窗長度約在股骨柄末端遠2 cm、近4 cm，寬約1.2 cm，用上述開窗方法開窗，取下縱行開窗骨條。電鉆裝上1.0克氏針沿柄與骨皮質界面鉆入分離柄與骨皮質，遠端近端相結合，分離后持柄器倒打取出股骨柄。修整股骨髓腔，大量鹽水沖洗，選擇合適的生物型長柄翻修假體，打壓結實。合并腔隙性骨缺損者予以髂骨或同種異體骨顆粒植骨。在植入翻修柄后將縱行開窗骨條原位回植，骨膜無缺損者1號抗菌薇橋線縫合骨膜即可壓迫骨瓣，骨膜損傷者輔以鋼絲或鋼纜捆綁固定。

1.3 術后處理 術后常規口服利伐沙班，預防下肢深靜脈血栓形成，感染翻修患者嚴格使用敏感抗生素，復查血沉、C反應蛋白，感染控制后行二期新假體植入翻修術。非感染患者術后常規預防性應用抗生素3～5 d。術后所有患者恢復自主活動后，即囑其行直腿抬高鍛煉、髖關節屈伸鍛煉、踝泵功能鍛煉，48 h內撥除引流管。囑所有患者開始扶雙拐下床非負重行走，2個月后可拄單柺部分負重行走，3～6個月復查雙側髖關節正位等比例X線片示開窗骨條處已愈合，才可棄拐完全負重。

1.4 隨訪及評估 術后3、6、12個月時電話聯系患者返院進行復查，根據Harris評分評估髖關節功能，觀察術口愈合情況，對比術后X線片，觀察開窗骨條愈合情況以及假體位置有無松動、下沉，假體周圍有無透亮線。

1.5 統計方法 用SPSS 19.0統計軟件對髖關節功能Harris評分數據進行統計分析，采用配對t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 手術時間為92～156 min，平均126 min；失血量為568～980 mL，平均680.1 mL；手術時間長、出血量多、基礎疾病多者，術中、術后嚴密觀察生命體征。開窗長約6～13 cm，寬約1.2 cm；開窗骨條20例長為6～8 cm，有5例因徹底取出遠端骨水泥及遠端塞延長至13 cm。開窗骨條采用1號抗菌薇橋線縫合骨膜壓迫骨瓣18例，輔以鋼絲或鋼纜捆綁固定7例，所有病例開窗處均未異體植骨，對于腔隙性骨缺損者采用同種或異體顆粒骨植骨。所有病例股骨側假體及骨水泥均順利取出，術中均未轉換手術方式，均未發生股骨假體遠端皮質骨穿孔、近端劈裂骨折。

2.2 術后情況 術后引流量約150～680 mL，平均350 mL。術后患者恢復自主活動后，早期(術后第1天)鼓勵、指導患者開始行直腿抬高鍛煉、髖關節屈伸鍛煉、踝泵功能鍛煉，撥除引流管后扶雙拐下床非負重行走，2個月后拄單柺部分負重行走。

2.3 隨訪結果 本研究隨訪12～36個月，平均18個月，所有病例髖關節功能均有明顯改善，Harris評分由術前(35.9±14.7)分提高到術后(89.3±12.6)分，差異有統計學意義(P<0.05)。

術后3、6及12個月影像學復查，以X線片上顯示開窗骨條處開窗線模糊、骨痂連續為判斷標準，本研究中25例(25髖)病例開窗骨條全部愈合，愈合時間為3～6個月。開窗骨條愈合后所有患者均未訴局部疼痛，檢查局部無壓痛、無叩擊痛。術中2例股骨腔隙性骨缺損者隨訪3個月內股骨假體分別下沉0.8 cm、1.0 cm，術后6、12個月隨訪對比觀察發現假體穩定。隨訪期間假體均未發現松動、感染，捆綁開窗骨條鋼絲或鋼纜均未發生斷裂，均可完全負重行走。

典型病例為一75歲男性患者，2014年11月28日因“左側髖關節置換術后致左髖部疼痛伴活動受限3年”入院，診斷：左側髖關節假體松動，施行左側髖關節假體翻修術，術后10個月時隨訪預后良好。手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 翻修術前X線片示假體周圍透亮線、假體已移位 圖2 翻修術中股骨轉子下側后方皮質縱行條狀開窗

圖3 翻修術后X線片示假體位置佳、開窗處固定牢固 圖4 翻修術后3個月X線片示開窗處有骨痂形成、骨折線稍模糊 圖5 末次隨訪X線片示截骨處已骨性愈合，假體穩定、無移位

3 討 論

髖關節翻修術是目前關節外科醫師面臨的巨大挑戰，技術要求高，涉及翻修原因的診斷，前次假體的取出，骨質缺損的修復，髖關節周圍軟組織的平衡，需保證再次植入假體的初始穩定，而且術中、術后并發癥高發[3]。假體取出過程就是眾多難題之一，需要準確的術前計劃和精湛的手術技術，手術過程的順利與否直接影響到翻修術后的療效。有學者研究指出，髖關節翻修過程中取出殘留骨水泥時常發生皮質穿鑿，導致擴髓或植入翻修假體柄時偏離髓腔軸線而發生假體位置不佳或股骨假體周圍劈裂[8]。

本研究采取的股骨轉子下側后方皮質縱行條狀開窗技術，根據術前測量前次股骨柄假體及骨水泥在髓腔內的深度，可以準確定位開窗部位、開窗范圍，避免不匹配的開窗影響手術操作。開窗骨條截骨時四個截骨面均為斜行骨面，截骨面與骨皮質約成30°角，這樣可以使開窗骨條回植時增加骨接觸面積，利于回植后骨條的穩定和骨愈合。開窗過程中保護開窗部位骨膜不剝離，這樣開窗骨條回植后可與周圍骨膜進行縫合，利于開窗骨條的骨膜覆蓋，保證骨條初始穩定和血供足夠，本組病例中所有骨條均骨性愈合。翻修假體柄選擇生物型全涂層長柄翻修假體，假體遠端超過開窗處遠端至少5 cm，利于初始穩定和骨長入。術后所有患者早期(拔除引流管后)開始扶雙拐下床非負重行走，2個月后可拄單柺部分負重行走，3～6個月復查雙側髖關節正位等比例X線片示開窗骨條處已愈合，才可棄拐完全負重。本研究中所有病例開窗骨條在3～6個月內全部愈合，隨訪12～36個月期間假體均未發現松動、下沉，捆綁開窗骨條鋼絲或鋼纜均未發生斷裂，均可完全負重行走，髖關節功能得到了明顯的改善。

目前髖關節翻修術中取出固定穩固的股骨假體及骨水泥應用最廣泛的是1995年由Younger等[4]提出的ETO技術，此技術股骨皮質穿鑿、股骨骨折發生率低，截骨處愈合率高，受到廣大關節外科醫師的青睞。但ETO技術暴露范圍廣泛、截骨塊較大、術中操作時間長、術中術后出血量大、固定截骨塊的鋼絲或鋼纜捆扎后會損傷骨膜，而且有斷裂的風險。有學者對ETO技術行生物力學試驗后指出，ETO截骨方式可使術后股骨扭轉力矩下降73%[9]。雖然ETO技術截骨塊愈合率高，但也有文獻指出截骨處發生不愈合率0～3%、術后骨折率4%～20%、截骨塊移位0～12%、術后感染1%～3%，一旦骨折塊不愈合或移位，髖關節肌力、假體穩定性將受到極大挑戰[4-5]。自從Nelson等[6]首次報道股骨側皮質開窗術應用于翻修股骨側假體的取出后，也有部分學者一直在堅持該技術的使用和研究。Klein等[10]對采用股骨側皮質開窗技術患者隨訪22個月，術中完整取出股骨側假體和骨水泥及遠端塞，未發生股骨骨質穿鑿及股骨骨折，骨窗均愈合，愈合平均時間是17周。本研究在采用股骨側皮質開窗術過程中做了一些改進。

本研究通過股骨轉子下側后方皮質縱行條狀開窗技術取出髖關節置翻修術中股骨側穩固股骨假體及骨水泥，術中暴露相對充分，假體取出完整，未有骨水泥殘留。開窗骨條并沒有延伸到轉子間，而是在轉子下，保證了股骨近端的穩定性，也減小對于外展肌的損傷，這是本研究和其他學者的研究不一樣的地方。本研究中開窗部位骨膜不剝離，這與其他學者的報道不一樣。有些學者認為[11-12]在截骨前應剝離截骨開窗部位皮質骨骨膜及軟組織附著，可以最大限度保護骨膜，但筆者認為在剝離過程中就已經損傷了骨膜，而且剝離后再縫合，骨膜與骨皮質之間就會有一定的潛在間隙，縫合處的骨膜張力也會隨之增大，這都不利于充分保留開窗骨條的血供。本研究中保留開窗骨條表面的骨膜，骨條回植后再縫合，不但可達到早期穩固骨條的作用，而且減少了剝離骨膜過程中的損傷，本組病例中所有骨條均骨性愈合，也證實了此方法具有一定可行性。本研究中應用的細鉆間斷打孔加以窄骨刀孔洞間鑿斷，避免了擺鋸截骨時過大的擺動引起的截骨不準確和骨質丟失。斜面開窗骨條可加大復位后與股骨主體的接觸面積，利于開窗骨條愈合。部分學者[13-14]關于此類研究報道中均出現術后劈裂性骨折，筆者認為這可能與開窗部位選擇不當和術側過早負重鍛煉有關。本研究采用的是側后方皮質縱行開窗，避開了股骨的應力側和張力側，最大限度的保留了股骨的負重狀態下的力學穩定性。而且本研究中所有患者術后均嚴格囑其拄拐行走，拄拐可在一定程度分散術側的應力，保證早期開窗骨條的穩定和后期的骨性愈合，也可防止術后早期(假體柄有骨長入前)活動中術側股骨應力時出現假體周圍劈裂性骨折，本組病例在末次隨訪時均未發現假體周圍骨折，且假體穩定性良好。

綜上，股骨轉子下側后方皮質縱行條狀開窗技術相比較ETO技術，創傷小、技術要求不高、手術時間短、不影響髖關節周圍的肌力調整、手術視野能滿足假體和骨水泥的完整取出、開窗骨條愈合率高，但需注意開窗部位和術后的功能鍛煉。對于絕大多數病例，股骨轉子下側后方皮質縱行條狀開窗技術足以滿足取出股骨假體、清除骨水泥的手術要求，該方法無需完全顯露股骨上段，而且并不增加術后并發癥。