關節鏡下帶袢雙鈦板A-C tightrope內固定治療肩鎖關節脫位

陳欒平，鄧晉京，孫天祥，鐘易林，陳銀華，趙思淳

(1.綿陽市第三人民醫院，四川省精神衛生中心骨科，四川 綿陽 621000；2.綿陽市第三人民醫院，四川省精神衛生中心運動醫學科，四川 綿陽 621000)

肩鎖關節脫位是肩部最常見的一種運動損傷，多見于運動愛好者及車禍傷患者。患者多為肩部直接著地受傷引起，大多由于脫位移位不明顯和缺乏重視容易漏診和延遲治療，特別是Rookwood分型[1]Ⅲ型的患者。對于RockwoodⅠ、Ⅱ型肩鎖關節脫位，可采取非手術治療；而對于Rockwood Ⅲ～Ⅵ型肩鎖關節脫位，主張手術治療。既往手術多采用切開復位和剛性固定治療，由于后期發現諸多并發癥和功能障礙并逐漸受到質疑，而微創和彈性固定正成為肩鎖關節脫位治療的新趨勢。筆者自2012年5月至2013年9月采用關節鏡下復位和鎖扣帶袢雙鈦板A-C tightrope內固定治療Rockwood Ⅲ、Ⅴ型肩鎖關節脫位25例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男13例女12例；年齡22～54歲，平均(42±8.5)歲。左側20例，右側5例。術前均行肩鎖關節CT掃描，按照RooKwood分型，Ⅲ型19例，Ⅴ型6例。致傷原因：車禍傷18例，意外跌倒傷7例。手術時間均在受傷后2～8 d。

1.2 手術方式 麻醉前標記好肩峰形態、鎖骨、喙突，肩關節鏡前后入路，均采用全身麻醉，沙灘臥位，向健側稍傾斜。30°關節鏡后方入路插入關節鏡，探查關節腔，如果有副損傷同時處理。穿刺針前方定位沿肩胛下肌上緣向內側滑行至喙突根部，內收肩關節，前方入路插入刨削系統和等離子電刀交替使用，清理喙突周圍軟組織以顯露喙突根部骨質，更換70°鏡頭以便觀察喙突基底內外側邊緣，注意勿傷及胸小肌、肱二頭肌-喙肱肌聯合腱止點。做定位點長1～2 cm的皮膚切口，使用前叉韌帶定位導向器插入喙突根部，在鎖骨表面切口，長約3 cm，將2.0 mm克氏針在定位器引導下關節鏡監視下從鎖骨鉆至喙突根部，取出定位器，后沿克氏針用4.5 mm空心鉆鉆取鎖骨和喙突隧道，關節鏡下監視確保喙突和鎖骨隧道在骨干中央，無前后偏離。用Beath針將1根2號肌腱線從喙突根部沿骨隧道引出至鎖骨上方作為引線，借用該引線將A-C tightrope帶入喙突隧道后至鎖骨隧道，助手按壓鎖骨遠端至與肩峰平行，關節鏡退出重新進入肩峰下間隙，觀察確認肩鎖關節下表面平整，確定脫位復位后逐漸收緊Fiberwire線。C型臂透視確認肩鎖關節復位滿意后，確認鈦板緊貼喙突下方和鎖骨表面，予以打結固定鎖骨端紐扣鈦板，最后關節鏡下檢查鈦板位置滿意，和骨皮質接觸緊密，無脫落、松動，逐層縫合傷口。

1.3 術后處理 術后行肩關節懸吊6周，期間可做被動外展和鐘擺運動，避免主動外展和上舉，6周后可逐漸行部分主動功能鍛煉，包括肩關節前屈、后伸、旋前、旋后、外展運動，術后第1、2、3、6、12個月定期門診隨訪并復查X線片。

2 結 果

所有患者傷口均一期愈合，未見復發性脫位、內固定松動?；颊呔@得隨訪，時間12～18個月，平均15.3個月。根據Karlsson分級評定，a)優良：患側肩關節自由活動，無痛，肌力正常，肩關節正位X線攝片復查肩鎖關節間隙≤5 mm，無肩鎖關節再次脫位及內固定松動，骨折均愈合；b)可：患側肩關節活動>90°，無痛，肌力中等，X線片復查肩鎖關節間隙5～10 mm；c)差：患側肩關節任何方向活動<90°，疼痛，X線攝片復查肩鎖關節間隙>10 mm。按Karlsson標準評定，優18例，良5例，差2例，優良率為92%。

典型病例為一48歲男性患者，跌傷致左肩疼痛，活動受限1 d入院，入院時左肩活動受限，診斷左肩鎖關節Ⅳ型脫位。入院后第3天行關節鏡下左肩鎖關節脫位復位雙鈦板固定術，術后第5天疼痛明顯緩解，左肩活動較前明顯好轉。手術前后影像學資料及術中關節鏡下暴露喙突見圖1～3。

圖1 關節鏡下暴露喙突基底部大體照 圖2 術前X線片示左肩鎖關節脫位 圖3 術后3 d X線片示左肩鎖關節復位滿意

3 討 論

3.1 肩鎖關節脫位治療爭議和治療現狀 肩鎖關節脫位按照肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的損傷程度Rockwood將其分為六型，Ⅰ～Ⅱ型通常選擇保守非手術治療；Ⅳ～Ⅵ型存在喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨向后上方移位，非手術治療將遺留肩部較大的功能障礙，因此手術治療恢復肩鎖關節的解剖關系無可爭議；對于Ⅲ型治療存在爭議，據報道17%的Ⅲ型損傷保守治療失敗為了恢復滿意的功能仍然需要手術治療[2]。有證據表明：a)慢性損傷保守治療比急性損傷固定效果更差，因此急性Ⅲ型損傷更應受到重視[3]；b)對于那些不能耐受關節脫位且活動量大的患者，我們可以通過應力位X線片確定是否有進一步移位，包括交臂內收攝片，在某些肩鎖關節分離患者中可顯示肩峰和鎖骨重疊部分，可作為肩鎖關節潛在不穩的證據[4]。另外一些改良技術，包括雙臂交叉、向前推肩、肩胛骨“Y”位片，對比雙側肩鎖關節的重疊部分也可以顯示肩鎖關節潛在不穩定性[5]。還可攝水平應力位片以區別于垂直應力的不穩定。對于這些Ⅲ型損傷建議早期行手術干預。本組病例中由于Ⅲ型患者大多為青中年，對肩部活動要求較高，因此均選擇手術治療，以恢復肩鎖關節的穩定性。目前肩鎖關節脫位治療方式多種多樣，但都存在各種并發癥[6]，大致包括：a)肩鎖關節復位剛性固定，包括克氏針張力帶和鎖骨鉤鋼板。由于肩鎖關節為微動關節，正?；顒又幸滓鹜酸?、內固定斷裂的風險，鎖骨位置淺表內固定易出現軟組織激惹、疼痛，正常肩鎖關節有5°～8°的微動，肩峰下的鋼板鉤會限制這種正常微動，長期留置鋼板易導致出現螺釘拔出、鋼板近端鎖骨骨折、鎖骨鉤的斷裂、肩峰骨溶解等并發癥，由于未對喙鎖韌帶進行直接修復，內固定取出后易發生再脫位等風險，鋼板前端的鉤被置于肩峰下間隙，在取出鋼板前患者常會因為肩峰下撞擊導致其在肩關節外展或前屈上舉時出現明顯的疼痛及活動受限。b)功能重建：通過按壓復位肩鎖關節，切開暴露喙突基底部，鉆取喙突和鎖骨骨隧道，采用Endobutton、A-Ctightrope及Graftrope固定功能重建喙鎖韌帶。由于喙突尖部附著組織較多，內下方有臂叢神經和鎖骨下血管通過，直視暴露喙突基底困難，存在創傷較大暴露困難，操作麻煩，易損傷重要血管、神經，因此喙突和鎖骨隧道易偏離，后期可能引起應力骨折致固定失敗等風險。c)解剖重建：類似膝關節韌帶重建，鉆取喙突和鎖骨股隧道，后通過引線讓肌腱通過隧道，通過懸吊或者擠壓固定腱-骨界面，取自體肌腱存在供區并發癥，異體肌腱存在傳播疾病等風險，無論自體還是異體肌腱均存在后期腱-骨不愈合、松動后期需要翻修的風險。

3.2 關節鏡下帶袢A-C tightrop固定的優點和術中注意事項 AC tightrope是由Artherex公司研制的、專用于治療肩鎖關節脫位的鎖扣帶袢雙鈦板。本組25例病例大多主觀感受滿意，肩關節功能恢復良好，所有患者均恢復原工作?？偨Y其優點有：a)可在關節鏡下治療相應肩關節內副損傷，據報道肩鎖關節脫位患者約有30%的肩關節內副損傷[7-8]。b)關節鏡下可直視在喙突基底部的所有操作，這在切開手術是難以完成的，同時避免了周圍血管、神經和喙突附著組織的損傷。c)關節鏡下可監視喙突骨隧道和鎖骨骨隧道的建立，避免了骨隧道的偏離，減少了后期應力骨折和鈦板的滑脫。d)A-C tightrope為彈性固定，避免了剛性固定的骨溶解，內固定松動、斷裂等并發癥。e)手術創傷小，可通過前方穿刺針精確定位和切開后插入定位器，避免了傳統切開手術的創傷。f)肩鎖關節復位更精確，由于關節鏡的放大效應，可在肩峰下間隙采用關節鏡下監視肩鎖關節的復位。g)減少了術中使用C型臂監視的次數，僅用在術畢透視確認鈦板的位置，減少了放射性輻射。h)可在關節鏡下觀察鈦板和喙突下表面的貼附性，防止鈦板卡壓、位置不良引起的復位早期丟失。i)后期無需再次取出內固定，減少了患者的經濟負擔。

術中需要注意事項：a)術中始終保持上肢內收位置，以使血管神經束遠離喙突基底。b)喙突內側緣必須清晰的暴露，血管神經束距其距離為3～4 cm，避免其損傷[9]。c)由于肩胛下肌肉的遮擋，在顯露喙突基底部后需要更換70°鏡頭，以達到對喙突下表面、內側緣更好的顯露。d)術中導針定位的準確性，避免反復鉆孔，降低引起骨折的風險，導針位于喙突正中位置，確保鉆頭一次性成功穿過喙突中央，避免隧道偏移或多次鉆孔而導致后期可能出現醫源性骨折。e)另外在肩鎖關節復位時，如果復位困難或者需要額外大的力量維持復位，需要行切開肩鎖關節清除關節間隙中的軟組織。

本研究的不足：由于該技術未對肩鎖韌帶直接進行解剖修復，后期是否發生肩鎖關節再脫位或者影響肩關節生物力學還需要長時間的隨訪和研究。