胸腰椎爆裂性骨折術后隱性失血的相關因素分析

褚培林，石躍濱，郝鵬，張瑛，吳玉寶，張麟

(安徽皖南醫學院附屬馬鞍山市中心醫院，安徽 馬鞍山 243000)

胸腰椎骨折是脊柱骨折的最常見部位，其中爆裂性骨折約占15%[1]。胸腰椎爆裂性骨折不但會造成脊柱序列的改變，影響脊柱穩定性，嚴重者造成神經功能損害。臨床上多采用手術治療，以達到恢復脊柱正常序列、挽救神經功能和重建脊柱穩定性的目的。臨床上常根據不同的損傷類型決定不同的手術入路和復位方式，其中后路內固定復位術是常用的主要術式，能較好地復位并矯正畸形、解除骨折碎片對神經的壓迫并恢復脊柱的穩定性[2]。隨著該技術的不斷推廣及技術水平的不斷提升，該術式的手術創傷較以往明顯減小。Rosencher等認為，實際出血量應包括術中出血、術后引流血量以及醫師根據患者病情和術中情況估計的失血量以外的、潛在但真實存在的隱性失血(hidden blood loss，HBL)[3]。我們在臨床工作中也經常發現胸腰椎爆裂性骨折術后患者血紅蛋白水平下降，與術中失血量不符的情況，這一臨床表現常被忽視，因此本文通過研究2015—2017年在我科行后路胸腰椎骨折復位內固定術的患者術后隱性失血數量、比例及特點，并探索其相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)受傷時間小于2周的Denis分型為壓縮性或爆裂性骨折；b)后方韌帶復合結構破壞；c)無手術禁忌證；d)同意并簽署手術知情同意書；e)隨訪資料完整。排除標準：a)需要前路減壓植骨融合者；b)惡性腫瘤致椎體病理性骨折；c)無法耐受手術或拒絕手術者；d)數據資料不完整。收集2015年6月至2017年6月我院收治的胸腰椎爆裂骨折患者78例進行分析研究，其中男33例，女45例；年齡28～69歲，平均52.8歲。平均身高163.0 cm，平均體重62.5 kg，平均病程8.2 d。新鮮的爆裂骨折均為影像學檢查所證實。64例為單節段骨折，14例為雙節段骨折。

1.2 手術方式 手術由同一組經驗豐富的脊柱外科醫生完成。患者常規全麻取俯臥位，腹部懸空，常規消毒鋪巾，做后正中切口，剝離椎旁肌，顯露骨折椎體及相鄰節段的椎板、棘突和關節突。肌間隙入路則適度潛行分離皮下組織，沿棘突兩側縱向切開腰背筋膜，用手指尋找最長肌和多裂肌之間的自然分界面并沿肌纖維方向鈍性分開多裂肌和最長肌。向下觸及椎體關節突關節和橫突，視具體情況于骨折椎體及上下椎體椎弓根置入螺釘，透視無誤后盡量復位至正常椎體或接近正常椎體高度，恢復其生理弧度。當患者有神經功能損傷或骨塊侵占椎管大于30%時行椎板切除減壓。生理鹽水沖洗切口，逐層縫合深筋膜、淺筋膜和皮膚。術后予抗炎、補液、抗凝等對癥處理，術后3～7d逐步下地行功能鍛煉。

1.3 隱性失血量的計算 Gross提出[4]：總失血量=丟失的紅細胞容量/術前紅細胞壓積(preoperative hematocrit，HCT)，丟失的紅細胞總量(total red blood cell colume loss，TBL)=術前血容量(preoperative blood volume，PBV)×(術前Hct-術后Hct)。而術前血容量則可通過Nadler方程計算[5]：術前血容量=k1×身高(height，H)3+k2×體重(weight，W)+k3，其中H為身高(m)，W為體重(kg)，男性患者k1=0.3669，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。如果患者輸入了庫存血，紅細胞壓積會較沒有輸血的時候升高，此時通過紅細胞壓積計算失血量將低于實際情況。隱性失血量+顯性失血量+輸血量=根據手術前后Hct變化計算的理論失血總量。其中一個單位的濃縮紅細胞等于200mL的標準紅細胞容量，顯性失血量包括術中出血量及術后引流量。因此，隱性失血量=(k1×H3+k2×W+k3)×(Hct術前-Hct術后)/Hct術前-術中出血量-術后引流量-輸血量。

1.4 影像學指標 分別計算骨折椎體術前前緣、中央、后緣高度，記為a0、m0和p0。兩個相鄰椎體的手術前后前緣、中央、后緣高度分別記錄為a1、a2，m1、m2，p1、p2。將骨折椎體的初始高度按以下公式計算：A=(a1+a2)/2，M=(m1+m2)/2和P=(p1+p2)/2[6]。椎體前緣高度壓縮率=(A-a0)/A×100%，椎體中央高度的壓縮率=(M-m0)/M×100%，椎體后緣高度的壓縮率=(P-p0)/P×100%。測量側位X線片上骨折椎體前緣高度a3、椎體中央高度m3和椎體后緣高度p3，椎體前緣高度的恢復率=(a3-a0)/a0×100%，椎體中央高度的恢復率=(m3-m0)/m0×100%，椎體后緣高度的恢復率=(p3-p0)/p0×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件包(SPSS公司，美國)進行統計學分析。對每個變量進行描述性分析，確定是正態分布后，計量資料以均數±標準差表示，非正態分布使用中位數(最小值，最大值)表示；計數資料采用例數(%)的形式表示。首先對影響HBL的相關指標進行單因素分析，再將差異具有統計學意義的變量進行逐步多元回歸分析，評價各指標對總失血量的復合影響，α=0.05為檢驗水準。

2 結 果

8例患者術中輸注了庫存血。所有患者均行后正中切口，其中20例患者采用Wiltse入路。78例患者均于骨折椎體及相鄰椎體椎弓根置釘，其中21例患者骨折椎體行單枚椎弓根螺釘固定，其余病例骨折椎體雙側椎弓根均置入螺釘。術前紅細胞計數為(4.5±0.7)×109/L、血紅蛋白為(132.0±10.9)g/L、紅細胞壓積為(37.7±3.2)%。術前凝血酶原時間為(12.2±0.5)s、部分活化凝血酶原時間為(29.5±4.2)秒、血小板為(212.6±72.1)g/L。平均手術時間123.1 min，平均出血量121.2 mL，16例患術后使用抗凝藥。手術前后骨折椎體前緣高度、中央高度、后緣高度、壓縮率及恢復率詳見表1。

通過單因素方差分析及線性回歸分析，術前APTT、術后使用抗凝藥、椎體前緣的復位率及中央的復位率為影響隱性出血的主要因素，差異具有統計學意義，因此納入多元線性回歸分析。通過多元回歸分析得出，術后隱性出血量為(303.5±59.0)mL，占術后理論總失血量的(53.0±10.2)%。其中術后使用抗凝藥與HBL無相關性，術前APTT(x1)、椎體前緣的復位率(x2)與椎體中央的復位率(x3)為影響隱性出血的主要因素(P<0.05)，具體公式如下：y=[1+e(10.81+10.11×x1+189.52×x2+22.01×x3)]-1(見表2)。

表1 手術前后骨折椎體前緣高度、中央高度、后緣高度比較±s)

表2 隱性出血量相關因素回歸分析

3 討 論

HBL是指術中、術后外滲在組織間隙的血液，以及由于溶血作用引起的血紅蛋白水平降低。后路復位內固定術是胸腰椎爆裂性骨折的主要治療方式，由于手術時間短、創傷小，在臨床上廣受推崇。Foss[7]等通過分析髓內釘治療股骨近端骨折的病例，認為患者術后平均失血量可達1 400 mL。Sehat等[8]分析202例接受全髖關節置換手術的患者資料，發現術后隱性出血量可達總出血量的26%。研究發現在臨床工作中，對于接受后路復位內固定術的患者，術后常出現血紅蛋白水平降低的情況，但鮮有相關文獻進行報道，因此本研究認為，胸腰椎骨折后路復位內固定術后“隱性失血”這一臨床現象常被忽視。老年患者常伴有不同程度心血管系統的老化，由于HBL是慢性失血，常常不容易覺察，并且老年人對貧血的耐受力低，貧血會導致老年人情緒低落、飲食較差，體力下降，若處理不當，不僅可能影響術后康復，還可能誘發嚴重的心腦血管疾病意外，造成嚴重的危害。

有關隱性失血的確切發生機制尚未明確，可能與以下機制有關。a)全麻應激導致毛細血管通透性增高及再灌注損傷造成溶血有關[9-10]；b)Faris等[11]認為在自體血會在輸注的過程中發生溶血反應，平均每輸1.3 L自體血，血紅蛋白水平只能提高50 g/L；c)年齡可能也是引起隱性失血的一個因素，老年患者其心血管系統代償能力差，機體大量失血后不能有效調節毛細血管床張力，組織間隙的體液不能及時進入血管補充循環血量。此外，Erskine[12]在手術過程中，使用放射性核素標記紅細胞，發現大量的標記紅細胞進入組織間隙，也部分解釋了隱性失血的產生機制。

我們的研究結果也表明，胸腰椎爆裂性骨折行后路復位內固定術的患者，通常有較多隱性出血，這是出乎意料的，也是被臨床醫生所忽略的。本研究也通過逐步回歸分析進一步探索影響HBL的相關因素。一些研究結果認為，對于接受全髖關節置換術的患者，HBL與BMI、輸血量、切口長度、術前和術后的HCT的變化呈正相關，與年齡呈負相關。但對于脊柱手術后HBL的研究很少。Smorgick[13]回顧分析了114例接受脊柱融合術患者的HBL、首次接受脊柱融合術的患者平均HBL為600 mL，占總失血量的42%；接受翻修術的患者平均HBL為631 mL，占總失血量的39%，但兩者差異無統計學意義，且與年齡、融合節段等無相關性。Wu[14]分析了115例因骨質疏松性壓縮骨折接受椎體成形的患者，平均HBL為282 mL，術后血紅蛋白平均下降8.7g/L，并分析得出HBL與椎體高度喪失率、椎體高度恢復、有無骨水泥滲漏、骨折節段的數量相關。本研究通過多元線性回歸模型進一步分析得出術前APTT、椎體前緣的復位率與椎體中央的復位率為影響隱性出血的主要因素，部分研究結果與Wu的結論一致。

此外，HBL與術中出血量呈正相關，術前高水平的APTT可以增加HBL，這很可能是由于溶血作用引起的，當使用自體血進行術后再灌注時，溶血反應可能進一步加重。我們的研究結果表明，椎體高度恢復的百分比與HBL有關，這可能是由于血液滲入到組織間隙，也就是說，椎體高度恢復得越滿意，椎體血液就越有可能穿透骨皮質進入組織間隙，從而發生溶血反應。我們對于脊柱骨折手術造成HBL的另一種解釋可能是“蛋殼理論”，脊椎高度恢復后，“空腔”則越大，更多的骨折間隙會在椎體周圍形成，這可能會導致更多的血液浸潤到組織間[10]。

本研究也存在一些不足。首先，本研究為回顧性研究，納入研究的樣本量較少，可能對某些參數的準確性產生影響，但對變量進行評估是足夠的。我們希望通過更大樣的前瞻性研究來進行探索分析。其次，本研究中共6例患者因心血管疾病長期服用阿司匹林或華法林，10例患者術后給予低分子肝素行抗凝治療，避免發生下肢深靜脈血栓。理論上抗凝藥的使用可能增加術中的出血量及術后的引流量，這可能導致HBL的增加，造成結果的誤差，但本研究結果分析抗凝藥的使用與HBL無相關性，這可能與研究樣本量、藥物用量及用藥時間等因素相關，可在今后的工作中進行更深入的研究分析。此外，15例患者在手術過程中有硬膜損傷和腦脊液漏的發生，由于術中失血量的計算主要由引流瓶內引流量及填塞紗布構成，硬膜損傷后部分腦脊液也會吸入引流瓶，因此這部分患者術后引流量的計量包括了一部分腦脊液，實際引流量應少于實際記錄量，這導致了結果的誤差。

胸腰椎骨折后路復位內固定術后“隱性失血”這一臨床現象常被忽視。通過分析78例接受后路復位內固定術的患者的性別、年齡、身高、體重、骨折節段，手術入路、凝血功能、骨折椎體高度丟失率、復位率等資料，得出術前APTT(x1)、椎體前緣的復位率(x2)與椎體中央的復位率(x3)為影響隱性出血的主要因素，具體公式如下：y=[1+e(10.81+10.11×x1+189.52×x2+22.01×x3)]-1。胸腰椎骨折術后隱性失血不可忽視，尤其是多發傷和老年身體代償能力差的患者，術前應正確認識隱性失血，確保患者治療的安全。