輸尿管軟鏡及微通道經皮腎鏡處理腎盂內2—3cm結石的療效對比

崔濤 楊鑫

目的：比較輸尿管軟鏡及微通道經皮腎鏡治療腎盂2-3cm結石的安全性及有效性。方法：回顧性分析我院61例腎盂內結石并行手術治療患者的臨床資料，根據手術方式分為FURS組和m-PCNL組，比較兩組患者的結石清除率、血紅蛋白下降程度、平均手術時間、平均住院時間及并發癥發生率。結果：FURL組患者共30例，m-PCNL組31例，兩組相比結石清除率無明顯差異（P>O.05），m-PCNL組手術時間明顯短于FURS組（P<0.05），但住院時間較FURS組明顯延長（P<0.05）。FURS術后Hb下降程度明顯較m-PCNL低（P<0.05）。兩組患者在并發癥發生率方面無明顯差異（P>0.05）。結論：對于腎盂內2-3cm結石.FURS具有清石率高、住院時間短、術中出血少，且術后不會造成不可控制的出血等嚴重并發癥，可作為治療腎盂內2-3cm結石的首選治療方案。

泌尿系結石是目前泌尿外科住院患者最常見的疾病，目前臨床上對于2cm以下的腎結石主要傾向于采用輸尿管軟鏡進行治療，但對于2cm以上的腎結石，輸尿管軟鏡與微創經皮腎鏡何者療效更優還存在爭議。本文通過回顧性分析我院61例患者的臨床資料，探究2-3cm腎結石的最佳治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月來我院就診并住院接受手術治療的腎盂內結石患者共61例，根據手術方式的不同分為FURL組和m-PCNL組。FURL組30例，男18例，女12例，年齡18 -67歲，平均（ 40.2±4.7）歲，結石位于左側16例，右側14例，結石平均大小為（ 2.30±0.26）cm。m-PCNL組31例，男18例，女13例，年齡17-68歲，平均（41.5±5.1）歲，結石位于左側19例，右側12例，結石平均大小為（ 2.25±0.33） cm。

1.2 納人及排除標準

納入標準：經臨床及相關影像學表現明確診斷的腎盂結石；結石最大徑2-3cm；單發結石；此前未行相關治療；腎功能情況良好。排除標準：嚴重的高血壓、心臟病、糖尿病及器官功能障礙不能耐受手術者；既往輸尿管及腎手術史；凝血功能障礙；嚴重腰椎側凸畸形、輸尿管畸形或嚴重狹窄等；泌尿系統嚴重感染者待感染控制1—2周后再行手術治療。

1.3 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術

手術全程在C型臂監視下進行。患者麻醉成功后取截石位，常規消毒鋪巾。先用輸尿管硬鏡（德國Wolf）探查患側輸尿管，對于輕微的狹窄及粘連可用鏡體輕柔擴張或行球囊擴張，然后在輸尿管鏡指引下置入斑馬導絲至患側腎盂內，退出輸尿管硬鏡后沿斑馬導絲置入輸尿管軟鏡鞘，退出內鞘，保留外鞘。沿外鞘置入輸尿管軟鏡（德國STORZ）至腎盂內，明確結石位置后置入200 μm鈥激光光纖，采用蠶食法擊碎結石，對于2mm以下的碎石采用自然排石，對于2mm以上結石采用套石籃輔助下碎石或直接將結石取出體外。探查無較大結石后退鏡，常規留置雙J管4周。從進入輸尿管硬鏡開始計算手術時間至完成留置支架管結束。

1.4 微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術

患者麻醉成功后取截石位，常規消毒鋪巾，采用輸尿管硬鏡將F5輸尿管導管置入患側輸尿管內并放置到腎盂內，退鏡后留置F16Foley導尿管，將輸尿管導管遠端與導尿管固定，連接沖水裝置建立人工腎積水。然后改俯臥位，腹部下墊小枕使腰背部成一平面。B超下定位并引導穿刺，穿刺點通常位于11肋間或12肋下腋后線附近。穿刺進入積水腎盂內，拔出針芯，穿刺成功后尿液沿穿刺鞘流出。將斑馬導絲沿穿刺鞘置入腎盂內，退出穿刺鞘，利用筋膜擴張器沿斑馬導絲將穿刺通道擴張至F16，留置相應大小的剝皮鞘，建立經皮腎通道。通過剝皮鞘將輸尿管硬鏡置入目標腎盂，確定結石位置后置入鈥激光光纖采用蠶食法擊碎結石，較小結石可用生理鹽水經工作通道沖出或自然排出，較大結石采用取石鉗取出，探查無較大結石殘留后順行留置雙J管并留置腎造瘺管，妥善固定造瘺管，造瘺管于術后5-7天拔除。手術時間為穿刺開始至腎造瘺管留置結束。

1.5 觀察指標

術后4周復查泌尿CT，無殘留碎石及殘留結石最大徑< 4mm且無臨床癥狀為成功清除結石，比較兩組患者的結石清除率；術后2天行血尿常規檢查比較術前術后血紅蛋白下降程度及兩組患者術后感染發生率；比較兩組患者的平均手術時間、平均住院時間及并發癥發生率（大出血、感染、腎絞痛、輸尿管損傷等）。

1.6統計學方法

采用SPSS20.0軟件對所有數據進行統計學處理和分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本次入組的61例患者均一期順利完成手術，無中轉開放病例。在手術時間方面，m-PCNL組手術時間明顯短于FURS組，兩組患者手術時間相比差異有統計學意義（ t=3.24，P<0.01）。在術后4周結石清除率方面，FURS組為90.0%（ 27/30），m-PCNL組為93.5%（ 29/31），雖FURS組結石清除率低于m-PCNL組，但兩者相比差異無統計學意義（x2=0.0015，P> 0.05）。對兩者的住院時間進行比較，FURS組住院時間明顯短于m-PCNL組，兩者差異有統計學意義（ t=25.47，P< O.OOOl）。

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科住院患者最常見的一類疾病，其治療方式的選擇因結石的位置、大小、結石停留時間及患者的自身情況等各不相同。對于上段結石，目前臨床最常用的治療方法包括ESWL、輸尿管軟鏡碎石、經皮腎鏡碎石及腹腔鏡輸尿管切開取石等，每種治療方法對應的治療適應癥各不相同，臨床上通常根據患者的自身情況及患者的醫院綜合考慮進行選擇。

根據研究結果，對于2-3cm腎盂結石，FURS具有清石率高、住院時間短、術中出血少，且術后不會造成不可控制的出血等嚴重并發癥，是治療腎盂內2-3cm結石較理想的方法，但對于較大的結石及鹿角型結石，PCNL仍是不可替代的選擇。另外，手術方式的選擇也要綜合各種因素及患者本人的意愿。本研究樣本量較小，且是回顧性研究，研究結論具有一定的局限性，需大樣本的隨機對照試驗進一步探究。