英國藥品消費格局變化

公立醫院藥品支出在英格蘭NHS藥品支出中占比攀升到47.6%。

英國國家醫療服務體系（NHS）的藥品支出結構正在發生變化。

2016/17財年，英格蘭國家醫療服務體系（NHS）公立醫院藥品花費已經達到83億英鎊，占到整個英格蘭NHS藥品支出的47.6%。這一數據來自英國醫療行業智庫國王基金會2018年4月底發布的報告《國家醫療服務體系持續增長的藥品支出》。

藥品消費格局生變

英國轉診體系比較成熟，患者初診在全科診所（GP），診所按照慣例不能銷售藥品。初診患者看完病，主要到藥店購買藥品，藥品直接成本全由NHS承擔。同時，按照英國法律規定，一部分患者需要為此支付一筆固定的處方費（prescription charge）。

另外，患者的住院用藥在英國往往與住院服務捆綁起來，實行打包付費。

在英國嚴格的醫藥分業背景下，大量專利藥和高價藥都已由NHS支付；藥品消費需求較大的老年人和其他弱勢群體不承擔處方費；藥品消費以藥店為主，醫院端占比偏低。

過去相當長的一段時期，英國都是這樣的消費格局，也是中國國內醫藥分開改革討論中經常被提及的改革參考對象之一。

不過，這一持續多年的格局如今正在發生微妙的變化。

據英國國會圖書館2018年4月發布的報告，2016/17年度英國衛生部預算1210億英鎊，其中1070億英鎊撥付給英格蘭NHS及周邊機構。這筆經費大約765億英鎊撥付給地方局和醫療服務委托組織（CCGs）購買服務。剩余的305億英鎊則在全國層面委托購買特別服務，支付特殊專家服務（15億英鎊，主要是特殊大病服務）、軍事醫療和罪犯醫療服務等。

2011財年到2017財年英國主要服務部門藥品支出（單位：十億英鎊）

NHS千億預算除了支付服務費用，藥品器械采購花費也是重要的一塊。按照國王基金會4月發布的前述報告，2016/17財年英格蘭NHS藥品支出再次創下新高，達到174億英鎊。按照國內關注的藥占比概念來計算，2016/17年度英格蘭NHS藥占比為16.2%。

而且，國王基金會報告還提到一個不容忽視的事實，英格蘭NHS藥品支出增長搶跑整個NHS財務預算的增長。

英格蘭NHS的藥品費用支出，從2010/11年度的130億英鎊增加到2016/17年度水平，年均增長率5%。同期，英格蘭NHS財務預算從2010/11年度1004億英鎊攀升到上一財年規模，年均增長率僅為1.5%。

在藥品支出攀升的背后，英格蘭NHS支付的門診處方總量也在不斷攀升。英格蘭地區初診服務的處方總量，過去十年內增長達到50%，在2016/17年度躥升到11億單。

國王基金會前述指出，英國人口數量同期增加了8.4%；同時人均處方量也上漲了35.4%，從14.8單增長到了20.0單。

不過，英國藥品消費市場最大的變化，則是藥店和醫院的消費格局變化。NHS藥品支出上漲，主要來自于醫院藥品支出增長的拉抬。

國王基金會前述報告提到，2010/11財年到2016/17財年，英格蘭NHS醫院藥品支出翻倍，從42億英鎊攀升到83億英鎊，以年均12%的速度快速擴張。

同期，初診部門藥品支出僅以0.6%的增速擴張，從86億英鎊小幅增長到90億英鎊。

經過這一輪擴張，醫院藥品支出在英格蘭NHS藥品費用中占比從32.1%增加到47.6%。

不過，由于公立醫院用藥與服務實行打包付費，醫院藥品用量、價格和藥物組合并沒有像初診服務一樣公開，觀察者無法更多了解醫院藥品支出上漲的原因。

國王基金會報告指出，醫院接診患者的數量增加可能導致藥品用量增加，推高藥品支出；醫院服務中引入的昂貴新療法也可能推動了費用上漲，但是都缺乏足夠的證據。

NHS多方控制藥費

為了控制藥品支出的增長，2017年3月，英國政府通過監管機構NICE引入一項新政——預算影響評估（budget impact test）。這項政策的關鍵是，如果新藥上市前三年內任意一年的銷售超過2000萬英鎊，自動觸發NHS與企業的商業談判。

NHS希望通過這樣的政策來迫使企業壓低價格。如果雙方無法達成降價目標，NHS可能會要求NICE推遲藥品引入。2015年，在NICE認定丙肝新藥具有較高的成本效益之后，NHS還是決定延遲支付，因為一旦引入就會立即增加5億英鎊支出。

國王基金會研究專家尼古拉斯·蒂明斯（Nicholas Timmins）2017年曾給出一個數字，根據過去情況來看，大約有20%的新療法在上市前三年中任意一年的支出會超過2000萬英鎊。

這一項政策引起的爭議也很大。不過，英國政府一直都在通過商業談判項目來誘導企業降低專利藥品價格，或者要求企業適當返還部分商業利潤給NHS。

比如，英國1950年代啟動并持續至今的PPRS項目，就針對國際間平行貿易以外的專利藥進行商業談判來干預其價格，控制其營銷投入和利潤水平；超過利潤部分要適當返還給NHS。

前述報告提到，僅2017年，英國衛生部門就從PPRS項目談判企業獲得3.86億英鎊利潤返還。

同時，英國通過賦權監管機構NICE，由其對上市藥品進行成本效用評估，進而對藥品臨床使用、NHS支付提出政策建議。當然，這些藥品主要是高價藥品、患者生命終末期藥品、罕見病藥品等。

另外，英國還通過強化臨床合理用藥管理來控制藥品支出，抑制藥品濫用，控制運輸儲存中的浪費。

除此之外，早在上世紀80年代，英國衛生部門和NHS就開始逐步淘汰低價值藥品。而且，NHS通過類似負面清單方式列出初級診療（primary care）不得開具的藥品，以及那些需要嚴格要求藥品適應證管理的藥品。

他們還通過強化藥品分類管理，把處方藥調整為非處方藥，從而控制藥品支出。英國下議院議員喬·治弗里曼（George Freeman）2016年4月在接受民眾提問時曾指出，1991年至2016年間有95種藥品的分類被調整。

而且，英國政府還通過鼓勵使用仿制藥來控制成本。全科醫生和藥師是初診服務中藥品使用的“守門人”，早在接受醫學教育階段就被鼓勵多使用仿制藥。而且，初診醫生和藥師使用仿制藥，會得到一定程度的激勵。

實際上，全科醫生和藥店藥師在藥品使用管控效果也較為明顯，初診服務每單處方的平均花費反而逆勢下降。國王基金會的報告特別指出，過去10年間每單處方的平均花費從10.90英鎊下降到8.34英鎊（不包括處方費）。

不過，跟美國一樣，英國近年來也遭遇到仿制藥的短缺。而且，在藥品費用持續增長的情況下，NHS的預算緊張，勢必加劇藥品支付的緊張。因此，除了繼續堅持已有的藥品費用控制手段，國王基金會報告還提出，希望能夠擴大公立醫院藥品使用數據的公開范圍，尤其是醫院藥品處方量、不同專科藥品支出數據，讓觀察者仔細分析并尋找出相應的控費對策。