溫針灸聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖與雙氯芬酸鈉治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果評價

阮搬強 劉帥 張?zhí)O 葛英軍

摘要 目的：評價溫針灸聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖與雙氯芬酸鈉治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）的臨床效果。方法：將218例老年KOA患者分兩組，西藥聯(lián)合組規(guī)范口服鹽酸氨基葡萄糖與雙氯芬酸鈉聯(lián)合治療，藥針聯(lián)合組在鹽酸氨基葡萄糖與雙氯芬酸鈉聯(lián)合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸治療，對比兩組療效。結(jié)果：在治療結(jié)束后1周、結(jié)束后3個月末的顯效率，治療結(jié)束后1周的治愈率方面，藥針聯(lián)合組均優(yōu)于西藥聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：溫針灸聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖與雙氯芬酸鈉中西醫(yī)結(jié)合治療老年KOA的療效確切。

關(guān)鍵詞 溫針灸；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；鹽酸氨基葡萄糖；雙氯芬酸鈉

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病、肥大性膝關(guān)節(jié)炎等，是一種以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛進而引起關(guān)節(jié)屈伸活動受限為主要臨床特征的關(guān)節(jié)疾病[1]。KOA是中老年人的常見病與多發(fā)病，嚴重影響老年人的身體健康[2，3]。近年來，KOA的發(fā)病率也呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢[4，5]。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查表明，根據(jù)手、足X線表現(xiàn)，我國>55歲的人群中約60%患有膝骨性關(guān)節(jié)炎，>70歲人群更可達85%[6-8]。如何經(jīng)濟有效地防治KOA已成為改善老年人生活質(zhì)量的一個重要課題。“溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”是上海市基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣項目[9]，在基層醫(yī)院應(yīng)用廣泛；鹽酸氨基葡萄糖、雙氯芬酸鈉作為社區(qū)基本藥物[10]，亦廣泛應(yīng)用于基層臨床。本研究旨在探討溫針灸聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖與雙氯芬酸鈉治療老年性KOA的臨床效果，為基層中西醫(yī)的結(jié)合、基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣提供依據(jù)。

資料與方法

2016年1月-2017年6月收治KOA患者218例，依據(jù)初診時間（上、下午）按照“區(qū)組隨機化分組法”分為藥針聯(lián)合組與西藥聯(lián)合組，其中上午就診的患者歸入藥針聯(lián)合組（111例）；下午就診的患者歸入西藥聯(lián)合組（107例）。兩組患者在年齡、性別比、病程、體重指數(shù)（BMI）、疼痛數(shù)字評分等方面具有可比性，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組一般情況，見表1。

治療方法：①西藥聯(lián)合組：采用鹽酸氨基葡萄糖聯(lián)合非甾體抗炎藥（NSAIDs）雙氯芬酸鈉，氨基葡萄糖膠囊（規(guī)格為0.75 9；用法口服，0.75 9/次，2次/d，連續(xù)服用12周）；雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（規(guī)格為75 mg，用法為口服，75 md次，1次/d，連續(xù)服用3周）。②藥針聯(lián)合組：在鹽酸氨基葡萄糖與雙氯芬酸鈉聯(lián)用的基礎(chǔ)上，加用溫針灸治療。溫針灸治療依據(jù)《上海市基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)操作指南》實施[11]。患者取坐位屈膝90°和仰臥屈膝成120°，膝關(guān)節(jié)自然放松，屈膝，膝下墊枕頭。穴位采用足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)穴為主；取患側(cè)阿是穴、內(nèi)外膝眼、血海、足三里、陰陵泉、陽陵泉、懸鐘穴。常規(guī)消毒，據(jù)患者肌肉的豐厚程度，取30號60 mm和30號75 mm不銹鋼針快速進針，分別自內(nèi)外膝眼透刺，進針后行提、插、捻、轉(zhuǎn)手法，每次運針1 min以局部酸脹、輕快感為度，之后取清艾條2cm長1柱插于針尾點燃，留針、燃艾20 min后取針。隔日1次，7次為1個療程，休息3d后繼續(xù)下1療程，每例患者均完成3個療程。

診斷標準：KOA的診斷標準參照2007年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會提出的骨關(guān)節(jié)炎診治指南[12]。①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立或負重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠、WBC<2.0×109/L；④老年患者（年齡≥60歲）；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音（感）。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥項，即可診斷為KOA。

納入標準：①符合KOA診斷標準；②既往未曾采用手術(shù)治療；③在治療前1個月內(nèi)均未應(yīng)用過NSAIDs，局部未作過封閉治療、未注射過糖皮質(zhì)激素類藥物；④未合并嚴重內(nèi)科疾病或精神病；⑤未合并其他疾病影響到關(guān)節(jié)，如痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、關(guān)節(jié)結(jié)核或腫瘤；⑥病歷資料完整。

療效評價標準：在治療前、治療結(jié)束后1周、治療結(jié)束后3個月末3個時間點，參考LEQUESNE等制定的膝關(guān)節(jié)病觀察表進行計分[13，14]，總分16分，分值越高表示病情越重；根據(jù)患者的總積分，采用尼莫地平法評估療效，計算公式：[（治療前積分一治療后積分）/治療前積分]×100%[15]。

評定標準：①治愈：≥80%，②顯效：≥50%且<80%。③有效：≥25%且<50%。④無效：<25%。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，分別采用x2檢驗和t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

治療結(jié)束后1周的療效比較：兩組治療結(jié)束后1周，藥針聯(lián)合組的顯效率優(yōu)于西藥聯(lián)合組（x2=6.50，P<0.05）；藥針聯(lián)合組的治愈率亦優(yōu)于西藥聯(lián)合組（x2=4.01，P<0.05），見表2。

治療結(jié)束后3個月末療效比較：治療結(jié)束后3個月末，藥針聯(lián)合組的顯效率優(yōu)于西藥聯(lián)合組（x2=8.13，P<0.05）；藥針聯(lián)合組的治愈率與西藥聯(lián)合組基本相同（x2=2.52.P>0.05），見表3。

討論

KOA是基層的常見病、多發(fā)病。當前在基層，西醫(yī)保守療法以口服消炎鎮(zhèn)痛藥加鹽酸氨基葡萄糖為主，且療效可靠；中醫(yī)外治療法的渚多療法中，灸法作為基層推廣的中醫(yī)適宜技術(shù)，臨床應(yīng)用廣泛，研究相對完善，療效也相對確切[16]；而中西醫(yī)結(jié)合開展治療并評價療效的相關(guān)報道則較少。當前的基層醫(yī)療環(huán)境中，依據(jù)社區(qū)患者的需求，堅持中西醫(yī)結(jié)合是大勢所趨，故而，本研究采用溫針灸聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖與雙氯芬酸鈉治療老年KOA并與純西醫(yī)保守療法比較以評價臨床效果。

中醫(yī)學(xué)理論認為KOA與人體年老體衰、長期勞損、外感風(fēng)寒濕邪等密切相關(guān)，病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”之“骨痹”“筋痹”范疇。溫針灸治療KOA，結(jié)合了針刺和灸療的優(yōu)點，能溫?zé)岽碳そ?jīng)絡(luò)、腧穴，具有效、驗、便、廉等特點，正如《醫(yī)學(xué)入門》所說：“藥之不及，針之不到，必須灸之。”其歷史悠久，廣泛應(yīng)用于臨床[17]，尤其適于作為中醫(yī)適宜技術(shù)在基層推廣。雙氯芬酸鈉為NSAIDs，其活性成分為雙氯芬酸，主要通過抑制前列腺素合成而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱作用[18]，在短期治療KOA過程中效果明顯，但是長期使用會引起消化道損傷等不良反應(yīng)。鹽酸氨基葡萄糖可通過刺激黏多糖的生化合成及增加骨骼鈣質(zhì)的攝取，提高骨與軟骨組織的代謝功能與營養(yǎng)，亦能改善及增強滑膜液的黏稠度，增加滑膜液合成，保障關(guān)節(jié)潤滑功能[19]。需要特別注意的是，鹽酸氨基葡萄糖與NSAIDs聯(lián)用，可增加其抗炎作用，聯(lián)用時兩藥用量需酌情調(diào)整，本次研究中兩組患者的雙氯芬酸鈉口服均采用了最低有效劑量。

本研究結(jié)果表明，溫針灸與鹽酸氨基葡萄糖、雙氯芬酸鈉聯(lián)用，中西醫(yī)結(jié)合治療老年KOA的療效確切、簡便易行，值得在基層臨床推廣應(yīng)用。本次研究是基層中醫(yī)適宜技術(shù)與西醫(yī)藥聯(lián)合治療KOA的有益嘗試，亦為今后在基層開展KOA中西醫(yī)結(jié)合治療的進一步研究和探索中西醫(yī)結(jié)合治療的系統(tǒng)化、規(guī)范化提供了支持。

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