泌尿微創技術應用中腎盂高壓與血尿的相關性研究

鄭偉

摘要 目的：探討泌尿微創技術應用中腎孟高壓與血尿的相關性。方法：收治腎結石患者65例，行泌尿微創技術治療。術前測定血肌酐（SCr）、血清電解質（Na+、K+、Cl-）和血尿素氮（BUN）3項指標，術中使用尿動力學儀器監測腎盂壓力，高壓組為術中腎盂壓力30 cm H2O，且累計時間>10min的患者，共34例；其余31例患者為低壓組。術后測定SCr、Na+、K+、Cl-、BUN。結果：術后兩組患者血Na+、Cl-、SCr、BUN均升高，血K+降低；高壓組變化更大，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。術后第1、2、3、7天檢測尿常規比較，高壓組陽性率與低壓組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腎結石患者應用泌尿微創技術，術中嚴格控制腎盂壓力，避免腎盂壓力持續過高損傷患者早期的腎功能，保持正常的腎盂壓力，對促進患者康復具有重要價值。關鍵詞 徽創技術；腎盂高壓；血尿；相關性

資料與方法

2016年1月-2017年5月收治腎結石患者65例，均經CT、B超、造影診斷為泌尿系結石，均行泌尿微創技術治療。排除高血壓、糖尿病腎病、腎功能衰竭、重度腎積水、尿路感染、嚴重出血患者。臨床表現為尿頻、尿急、腰背酸脹、腎絞痛、排尿不暢、紅色血尿、血凝塊。將34例患者腎盂壓力30 cmH2O、累計時間> 10 min的作為高壓組，其中男19例，女15例；年齡21 - 62歲，平均（44.25±6.41）歲；結石最大直徑1.5 -5.8 cm，平均（3.57±0.21）cm。其余31例為低壓組，男18例，女13例；年齡20 -60歲，平均（43.54±6.63）歲；結石最大直徑1.5 - 5.5 cm，平均（3.32±0.26）cm。兩組患者年齡、性別、結石大小、結石位置等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

治療方法：所有患者人院后行尿常規、血常規、肝腎功能、出凝血時間檢查，行膀胱鏡檢查，明確無出血性改變或腫瘤性病變，積極止血、抗感染及糾正酸中毒、電解質紊亂和敗血癥?；颊呷〗厥?，實施連續硬膜外麻醉，選擇側位逆行插入輸尿管導管5-6F直至結石部位，留置，將其固定，體位改俯臥位，使得腰背呈低拱形。選擇11肋間或12肋緣下為穿刺點，對其進行X線定位與B超檢查，以腎下盞、腎中盞為目標盞，實施穿刺，如果有尿液流出則表示穿刺成功，隨即由針鞘中放置斑馬導絲，利用筋膜擴張器沿著導絲，從F8逐漸擴張到F20，利用腎鏡在輸尿管上段和腎盞找到結石位置，接上灌流液進行腎盂灌注，維持腎盂灌注的壓力10 - 30 mmHg，并利用氣壓彈道碎石機將結石擊碎，通過灌注沖洗沖出結石，或用異物鉗將碎石夾出。完全排出結石后，常規留置腎盂造瘺管、雙J管，手術后30 d將其拔除。①高壓組：在泌尿微創技術應用中以灌流液進行腎盂灌注，設定腎盂灌注的壓力30 mmHg。②低壓組：在泌尿微創技術應用中以灌流液進行腎盂灌注，設定腎盂灌注的壓力15mmHg。

觀察指標：觀察手術時間、灌注液用量、操作所需灌流壓力，術前及術后心率、血壓、中心靜脈壓、胸腔液體含量、血紅蛋白、二氧化碳及術前、術后1、3、5d血肌酐（SCr）、血清電解質（K+、Na+、Cl-）和血尿素氮（BUN），術后發熱、出血發生率、結石治愈率等。術后立即檢測尿常規，術后1、2、3、7d檢測尿常規，了解血尿情況。術中將連接在輸尿管導管，監測術中腎盂壓力和壓力維持時間。

統計學方法：采用SPSS 16.0軟件包統計分析所有數據，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，采用x2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

結果

手術時間與灌注液用量及操作所需灌流壓力等比較：低壓組所需的手術時間較長，但低壓組的灌注液用量、操作所需灌流壓力低于高壓組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

術前及術后心率、血壓等比較：兩組患者術前心率、血壓、中心靜脈壓、胸腔液體含量、血紅蛋白、二氧化碳差異無統計學意義，術后差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

術前兩組患者K+、Na+、Cl-、SCr和BUN水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；手術后Sd內兩組患者Na+、Cl-、SCr、BUN升高，血K+降低（P<0.05），高壓組變化更大，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

術后發熱與出血發生率及結石治愈率等比較：低壓組的發熱例數及出血發生率優于高壓組，結石治愈率高于高壓組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

術后血尿比較：術后1d、2d、3d、7d檢測尿常規比較，高壓組陽性率與低壓組比較，差異有統汁學意義（P<0.05），見表5。

討論

腎盂為一漏斗狀結構，是腎穹窿至腎門的實質所圍成的腔隙[1]。生理情況下人體腎盂內壓在1-10 cmH2O范圍內波動。腎盂灌注的安全壓力30 mmHg（lmmHg =0.133 kPa），腎盂內壓>30 mmHg是引起腎實質反流的腎盂內壓極限值（或稱閾值），同時超過此壓力灌注液反流的風險明顯加大，隨著壓力在30 - 35 mmHg時，灌注液可通過多種途徑進行腎盂反流，包括腎盂靜脈反流、腎盂腎小管反流、腎盂淋巴反流、腎盂間質反流等[2]。高勇研究發現當存在感染時，15-18 mmHg的壓力即可造成反流。泌尿系結石常常使用泌尿微創技術，如經皮腎鏡、輸尿管鏡等操作，術中為了保持術野的清晰，需要灌注泵連接內鏡進行腎盂灌注，導致腎盂高壓。同時經皮腎鏡及輸尿管鏡取石時[3]，由于灌注液吸收慢，加上自身調節機制故不至于引起血流動力學的急劇的波動，但是腔鏡手術中通常會使用大量灌注液，因而會引起循環超負荷和血流動力學的改變；同時可引起血尿。吳慧玲等報道泌尿微創技術應用中腎盂高壓可引起一定的并發癥[4，5]，如發熱、代謝紊亂綜合征、腎區疼痛、腎周積液、腎包膜血腫、腎破裂等，而血尿是常見的癥狀之一。

血尿是指尿中紅細胞數目增多，提示泌尿系統有血管損傷，與腎盂高壓有關。本研究中說明腎盂壓力越高，血尿陽性率越大。低壓組患者所需的手術時間較長，可能與灌注壓力不高、水流量較小致視野不清有關。

筆者認為，若患者無梗阻或合并感染，術前心肺功能許可，泌尿微創技術應用可給予腎盂灌注的安全壓力30 mmHg。如患者腎積水明顯，術前或者術中行腎穿刺造瘺減壓可有效預防腎臟破裂，同時術前有腎盂造瘺的患者，輸尿管鏡術中應讓其保持開放狀態，這樣可以明顯減輕腎盂高壓狀態[7]；輸尿管鏡成功進鏡后，立即減少液壓泵壓力和流速，這樣可以有效減少腎盂壓力的升高，可以有效緩解腎盂內壓升高導致的腎破裂發生率[8]；當梗阻解除后應立即減少液壓泵的壓力，這樣不但可以有效減少腎盂壓力，同時可以減少結石上移導致術后結石殘留的發生率[9]，也能減少血尿的發生。

本研究表明，泌尿微創技術應用于腎結石患者中，腎盂壓力越高，血尿越多，并發癥越多；但腎盂壓力低，手術時間長。故術中嚴格控制腎盂壓力，避免腎盂壓力持續過高損傷患者早期的腎功能，保持正常的腎盂壓力，對促進患者康復具有重要價值。

參考文獻

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