嘉興地區幽門螺桿菌感染的耐藥性變遷研究

金夏 王超 冀子中 韓豐 陳曉琴 萬里 蔡陳效

摘要 目的：探討嘉興地區幽門螺桿菌（Hp）對抗生素耐藥及耐藥變遷情況。方法：收治行胃鏡檢查患者31 749例，取胃竇黏膜標本進行Hp培養，對分離培養的菌株進行藥敏實驗。結果：31749例患者胃黏膜標本有9 985例（31.45%）Hp培養陽性，甲硝唑耐藥率最高（98.ggox》，克拉霉素、左氧氟沙星耐藥率逐年上升，呋喃唑酮、阿莫西林耐藥率均較低。結論：浙江嘉興地區Hp感染患者胃黏膜分離培養HP菌株對甲硝唑均有極高的耐藥率。阿莫西林、呋喃唑酮耐藥率低，推薦為一線選擇用藥。

關鍵詞 幽門螺桿菌；抗茵藥；耐藥

幽門螺桿菌（Hp）是慢性胃炎及潰瘍常見病因。治療藥物以阿莫西林+克拉霉素+質子泵抑制劑（PPI）最為常用。值得注意的是，目前Hp根除率逐漸下降，馬斯特里赫特共識意見指出，影響三聯療法根除率的因素多，最為主要的就是克拉霉素的耐藥率，當其耐藥率>20%時，不推薦使用；其次就是與治療的依從性、細菌的菌種、胃內pH值等有關。因此，我們設計該研究，了解2009-2015年間嘉興地區Hp感染患者胃黏膜分離培養Hp菌株對克拉霉素、甲硝唑、阿莫西林、左氧氟沙星、呋喃唑酮的耐藥變遷，為臨床用藥提供幫助。

資料與方法

2009年1月-2015年12月收治因上消化道癥狀行胃鏡檢查的患者31749例，男15 420例，女16 329例；年齡8-89歲，平均48.32歲；<20歲487例，20 - 40歲8 252例，40 - 60歲15 950例，> 60歲7 060例。

研究方法：①胃黏膜標本采集：胃鏡檢查時于胃竇小彎側距幽門2 -4 cm處取胃黏膜組織1-2塊，置于Hp增菌液試管中，24 h內行Hp培養、鑒定和藥敏試驗。②Hp培養和鑒定：Hp培養使用Eppendorf NewBrunswickTM Galaxv 170R-230-0200 CO2培養箱。將胃黏膜研磨液接種于選擇性培養基，微需氧環境37℃恒溫培養3d，菌落確認為Hp菌株后，-70℃保存。鑒定標準：光學顯微鏡下發現細小、半透明菌落；革蘭染色陰性；菌體細長彎曲呈螺旋形、S形；尿素酶、過氧化物酶試驗陽性。③藥敏試驗：采CLSI推薦的臨界點藥敏法，抗菌藥物均為中國藥品生物制品檢定所標準品。將抗菌藥物溶液加入含7%新鮮綿羊血的瓊脂中，稀釋至相應臨界點耐藥濃度，傾注平板，點種0.5 MCF細菌懸液10μL，微需氧環境37℃恒溫培養3d，如接種點>1個菌落，則判定該菌株耐藥。以NCTC11637菌株為質控菌株。

統計學方法：應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料和計數資料分別以fx±s）和%表示，組間比較采用t檢驗和x2檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

結果

Hp培養結果：對31749例患者胃黏膜進行Hp培養，Hp培養陽性9 985例（31.45%）。2009年Hp培養陽性率28.8%（385/1 338），2010年Hp培養陽性率30%（351/1 170），2011年Hp培養陽性率29.0%（577/1 989），2012年Hp培養陽性率31.13%（1 090/3 502），2013年Hp培養陽性率為30.9%（3 232/10 466），2014年Hp培養陽性率33.55%（3 039/9 335），2015年Hp培養陽性率33.2%（1 311/3 949）。

不同年度Hp耐藥結果：甲硝唑在2009-2015年耐藥率高（98.44%-99.70），且差異無統計學意義（P=0.058）。而在2009-2015年，阿莫西林、慶大霉素及呋喃唑酮耐藥率低（A 0.28%- 1.56%，P=0.085； G 0% - 1.19%，P=0.074； F1.14%- 2.66%，P=0.323），且變化差異均無統計學意義。值得注意的是，克拉霉素及左氧氟沙星在2009-2013年間有明顯上升趨勢（C 14.29% - 32.61%，L10.39%-39.26%），而2014-2015年克拉霉素及左氧氟沙星耐藥率稍有下降（C25.78%，L32.80%），但較2009年變化差異有統計學意義（均P<0.05），2009-2015年各年度Hp耐藥情況，見表1。

討論

近年來，由于抗生素廣泛應用于Hp根除治療，使得耐藥菌株不斷出現。有研究指出，在1990年Hp根除率高達80%以上，而抗菌藥物的根除率卻逐年下降，一些國家根除率甚至<60%。根除率的下降不僅影響患者的健康，同時還增加了患者的經濟負擔及精神負擔，影響工作、生活。在不同時間和不同地域內抗生素對細菌的耐藥情況都會存在很大的差異，因此了解所在區域Hp對常用抗生素的耐藥變遷是非常必要的。

Hp培養是通過對患者胃黏膜活檢標本分離得到Hp活菌，并對菌株進行藥敏試驗。根據其試驗結果指導Hp治療，可以提高Hp根除率，減少醫療花費，同時提高患者的生活質量。

根據我院2009-2015年Hp培養及藥敏試驗結果顯示，臨床分離Hp菌株對甲硝唑的耐藥率均較高，因此，不推薦甲硝唑為Hp感染一線治療用藥。克拉霉素耐藥率總體呈上升趨勢，但近兩年有所下降，考慮與2012年歐洲MaastriChtⅣ共識及當地醫務人員抗菌藥物的調整有關。左氧氟沙星在嘉興地區的耐藥情況與克拉霉素相當，且仍有上升趨勢。MaastrichtⅣ共識推薦其為根除Hp的二線治療藥物，建議根據藥敏結果或首次治療失敗補救治療使用。阿莫西林、慶大霉素、呋喃唑酮在各年度中耐藥率均較低，尤其是阿莫西林和慶大霉素，推薦作為Hp根除治療方案中抗菌藥物的首選用藥。

眾所周知，Hp菌株對抗生素的耐藥性與多種因素有關，耐藥變遷機制更加復雜。有研究顯示，Hp耐甲硝唑與Hp基因rdxA或frxA突變有關。此外，女性耐藥率（35.4%）較男性（38.5%）高。由于口腔疾病甲硝唑使用廣泛，這可能是導致其在嘉興地區耐藥率持續高的主要原因。而對于克拉霉素，Hp 23SrRNA肽基轉移酶彎曲部分基因2143和2144腺嘌呤突變為鳥嘌呤已被確認為Hp耐克拉霉素的原因。有別于其他抗生素，克拉霉素的抵抗可能與人種、地區、年齡、性別以及是否吸煙、飲食習慣等有關。對于氟喹諾酮類抗生素的耐藥99%的Hp耐藥菌株由喹諾酮類藥物耐藥決定區（QRDR）突變導致。也有研究表明83.8%的Hp對左氧氟沙星耐藥是由于Hp上的基因gyrA在Asn87或是Asp91位點上點突變。且Hp的基因gyrA在Asn87位點上的突變對左氧氟沙星耐藥率高于Hp的基因gyrA在Asp91位點上點突變。

綜上所述，浙江嘉興地區臨床分離的Hp菌株對阿莫西林、慶大霉素、呋喃唑酮的耐藥率均較低，推薦作為一線根治Hp的首選藥物。而甲硝唑的耐藥率極高，克拉霉素、左氧氟沙星耐藥率呈逐年上升趨勢，可根據藥敏結果選擇或作為補救治療。推薦聯合使用阿莫西林、呋喃唑酮和慶大霉素進行治療，以提高Hp根除率。