臨床藥師參與糖尿病腎病患者血液透析后血糖管理的案例分析

張寒娟 相湘 婁海奎 院江麗

摘 要 目的：探討糖尿病腎病患者開始血液透析后血糖管理的特殊性，評價此類特殊人群血糖調整的治療方案。方法：通過對1例開始血液透析的糖尿病腎病患者進行藥學監護、全程參與及緊急事件處理，分析該例患者藥物調整方案，并提出建議。結果：重新調整降糖方案，及時有效地應對血糖波動，患者血糖得到了較好的控制。結論：血液透析易導致患者發生低血糖，糖尿病腎病血液透析患者血糖的調整方案應實行個體化治療。臨床藥師在整個治療過程中充分運用藥學知識，協助臨床醫師制定與完善治療方案，在臨床藥學護理中發揮了重要作用。

關鍵詞 糖尿病腎病 血液透析 低血糖 臨床藥師

中圖分類號：R587.2； R459.5 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2018）11-0079-03

Case analysis for clinical pharmacists participating in blood glucose control of a hemodialysis patient with diabetic nephropathy

ZHANG Hanjuan*， XIANG Xiang， LOU Haikui， YUAN Jiangli

（Department of Pharmacy， the Seventh Peoples Hospital of Zhengzhou City， Zhengzhou 450016， China）

ABSTRACT Objective： To explore the clinical characteristic and the particularity of blood glucose control of a hemodialysis patient with diabetic nephropathy （DN） and to evaluate the therapeutic regimen for the control of blood glucose of this special population. Methods： The adjustment of therapeutic regimen for this patient was analyzed by the implementation of pharmaceutical care for a patient with DN who started hemodialysis and the full participation in the emergency treatment and a suggestion was then proposed. Results： The blood glucose level of the patient was better controlled by readjusting glucoselowering regiment and timely and effectively responding the fluctuations of blood glucose. Conclusion： Hypoglycemia would be easily induced by hemodialysis to the DN patients， to whom the adjustment of blood glucose-lowering regiment should be individualized. Clinical pharmacists should make full use of their advantages in drug characteristics to assist clinicians in formulating and improving treatment plans so as to play an important role in clinical pharmaceutical care.

KEy WORDS diabetic nephropathy； hemodialysis； hypoglycemia； clinical pharmacist

糖尿病是臨床常見代謝性疾病，患者常并發糖尿病腎病，需長期采取透析治療改善生存情況。我國糖尿病發病率呈現逐年升高趨勢，必然導致糖尿病腎病發病率不斷增長。血液透析是治療終末期糖尿病腎病的重要手段，臨床研究表明，糖尿病腎病患者血液透析后血糖的控制較透析前更加困難，發生低血糖風險很高，嚴重低血糖時會對患者心腦血管以及全身多臟器的穩定性產生影響，甚至誘發死亡。血糖急性下降還可使腎血流量降低，腎小球濾過率降低，也增加了慢性腎功能衰竭患者的死亡率。此外，低血糖還將影響血透治療過程[1]。本研究對在臨床工作中遇到的1例糖尿病腎病患者血液透析后降糖方案的調整進行分析，探討血液透析患者血糖控制的特殊性，以及臨床藥師在治療過程中對患者教育的重要性。

1 病例資料

1.1 病史摘要

患者，男，52歲，體重78 kg，4年前診斷為“糖尿病腎病，腎功能不全”，目前用藥為門冬胰島素50注射液皮下注射，早26 U，晚16 U，并給予護腎及對癥支持治療。

門診輔助檢查：肌酐855.3 mmol/L，尿酸530.0 mmol/L，鉀8.1 mmol/L，鈉135.0 mmol/L，總二氧化碳19.0 mmol/L，磷2.26 mmol/L，鎂1.23 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbAlc）5.9%。門診以“慢性腎功能不全尿毒癥期”收入院。

入院診斷：①2型糖尿病、糖尿病腎病及慢性腎功能不全；②高鉀血癥；③高尿酸血癥；④高血壓3級，極高危；⑤外周動脈粥樣硬化。

1.2 診療經過

入院第1天，緊急給予中心靜脈臨時血液導管置入，行血液透析。透析后測血電解質顯示：血鉀4.8 mmol/L，總二氧化碳27 mmol/L。按照原劑量給予門冬胰島素50注射液控制血糖。患者夜間出現頭暈、心慌、乏力、冒冷汗等低血糖癥狀，測血糖2.5 mmol/L，自服糖果后改善。入院第2天，行第2次血液透析治療，醫囑停用早晨胰島素，然后患者午餐后血糖升高。臨床藥師建議重新評估患者血糖控制情況，根據患者血糖水平協助醫師調整胰島素用量。患者血糖波動及胰島素用量調整詳見表1。

患者于入院第6天約3：00點痛風發作，見膝關節及腳拇指關節紅腫，5：00患者自行服用2粒痛風靈，出現血糖、血壓、電解質波動異常。血糖異常升高：早餐后24.9 mmol/L，中餐前24.1 mmol/L。鑒于中餐后血糖高，使用常規胰島素微泵泵入，睡前測血糖為12.8 mmol/L。血壓異常升高，最高180/105 mmHg。血鉀異常升高，血鉀6.05 mmol/L，及時對癥處理。

住院期間，通過血液透析和胰島素的調整治療，患者尿毒癥癥狀得到明顯改善，血糖控制可，囑咐患者門冬胰島素50注射液皮下注射早24 U、晚14 U，透析日早12 U、晚14 U，囑院外監測血糖，1周后復診。

2 討論與分析

2.1 血液透析誘發低血糖的機理

該患者入院后查糖化血紅蛋白為5.9%，說明近三個月血糖控制良好。入院第1天，胰島素用量未調整，患者出現低血糖。臨床藥師經過查閱文獻[2]，了解到糖尿病腎病患者血液透析后血糖的控制較透析前更加困難，透析治療會導致低血糖。導致患者透析低血糖與多種因素有關[2]，總結如下：①使用外源性胰島素控制血糖，而腎衰時外源性胰島素降解減少，半衰期延長，且外源性胰島素為大分子物質，不可被血液透析清除；②腎衰竭時，腎臟對胰島素滅活能力受損，而經過透析后機體對胰島素的反應增強，所以非糖尿病患者血液透析過程中也會出現低血糖，而糖尿病患者同時在使用胰島素更容易發生低血糖；③無糖透析液：葡萄糖分子量小，能自由通過透析器膜，受濃度梯度的影響，血液中的葡萄糖可通過透析膜進入透析液中，一次治療（4 h）損失葡萄糖25～30 g，從而導致低血糖的發生；④血糖利用增多：腎衰竭時患者體內的中、小分子尿毒素對胰島素產生拮抗、抑制作用，而血液透析清除尿毒素物質后解除了胰島素的被拮抗和被抑制狀態，血糖利用增多，致使血糖降低。因此，該患者入院第1天出現低血糖考慮為血液透析引起。

2.2 減少透析低血糖發生的措施

糖尿病腎病患者首次血液透析發生低血糖的風險是很高的，更應注意血糖的變化，應該合理停止或減少胰島素和降糖藥物的用量。有研究表明[3]，與透析前相比，糖尿病腎病患者透析后的基礎胰島素需要量下降25%，在行血液透析后患者的降糖方案應依據個體情況重新調整，可適當放寬血糖的控制標準，控制HbAlc在7%～9%為宜，并且血液透析階段空腹血糖控制在8.25～11.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在11.1～16.5 mmol/L較為安全[4]。有研究報道[5]，如果患者使用胰島素的量>10 U/d，透析當天給予減半處理，未超過10 U者，透析當日停止用藥，以維持患者在血液透析期間的血糖相對穩定，有效減少低血糖的發生。

入院第1天，該患者按照平時劑量自行注射胰島素，出現了透析后低血糖。臨床藥師建議需要重新調整患者胰島素的使用量[6]，依據院外患者注射胰島素早26 U、晚16 U，透析后胰島素劑量做適當減量，調整為早20 U、晚10 U，透析當日早10 U、晚10 U。入院第2天，行血液透析，醫囑停用早晨胰島素，導致餐后血糖升高。入院第3～5天，采納藥師建議，未再出現低血糖。針對餐后血糖偏高，特別是早、午餐后血糖較高，臨床藥師建議將胰島素調整為早24 U、晚12 U，透析日早12 U、晚12 U，醫囑采納。入院第6天，患者夜間痛風發作，自行服用“痛風靈”，導致血糖異常波動。因此，臨床藥師需根據患者的具體情況分析患者血糖變化的原因，建議不可盲目調整胰島素用量。入院第7～8天，晚餐后血糖偏高，第9天空腹血糖偏高，再次調整晚餐前胰島素用量。臨床藥師全程參與治療可有效減少低血糖的發生，使患者血糖趨于平穩。

3 體會

1）重視首次行血液透析患者降糖方案的調整 患者首次透析未能給予合理的胰島素劑量減量的調整，導致患者出現低血糖現象。臨床藥師更要吸取經驗教訓，對血液透析患者血糖的控制有深刻的認識，糖尿病腎病患者在行血透后降糖方案需要重新調整，并且在透析當日給予個體化減量或停用胰島素的處理為宜。

2）及時有效處理低血糖狀態 如果發生低血糖癥，一旦確診，應該迅速糾正低血糖狀態，清醒患者可進食流質飲食或甜食，昏迷患者應立即靜脈注射50%葡萄糖40～60 ml，若無好轉給予5%葡萄糖注射液250 ml緩慢靜脈滴注直到病情穩定[7]。加強和重視糖尿病透析患者的低血糖防治，對提高糖尿病腎病患者的生活質量和存活率都具有十分重要的意義。囑咐患者飯后行血液透析，不得空腹透析，并且在透析過程中適量進食。

3）患者教育 在治療過程中患者依從性欠佳，自行服用不明成分的痛風靈，引起患者體內血糖過高，血壓、血鉀也有較大波動，給患者的治療帶來困難。臨床藥師須對患者進行用藥教育，特別須向患者普及識別藥品的方法，不得聽信“神藥”、“特效藥”、“靈藥”等的誤導而服用一些不明成分的制劑甚至假藥，這對原有疾病不但起不到治療作用，更可能帶來不良影響，甚至危及生命。教會患者自我血糖監測，同時讓患者認識到透析前后血糖控制標準的不同，減少低血糖的發生率。

4 小結

血液透析是糖尿病腎病患者發展到終末期腎病時的重要治療手段，這類患者既罹患糖尿病又需要血液透析，可以說是一類特殊人群，是低血糖發生的高風險人群，對其血糖的控制更加困難。血糖控制正常的透析患者可能有更高的低血糖發生率，控制HbAlc為7%～9%可能生存率最好。在臨床上需要醫生、藥師、護士在降糖藥物的調整、飲食教育、自我血糖監測等方面對糖尿病腎病血液透析患者實行個體化血糖控制方案，減少低血糖的發生率。

參考文獻

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[5] 任妍. 血液透析對終末期糖尿病腎病患者血糖的影響分析及干預研究[J/OL]. 中國醫學前沿雜志（電子版）， 2014， 6（7）： 124-127. doi： 10.3969/j.issn.1674-7372.2014.07.045.

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[7] 柴劍麗， 吳春燕， 王文娟， 等. 糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理的持續質量改進[J]. 中華護理雜志， 2015， 50（2）： 170-174.