剖宮產術后陰道試產的風險評價和產程管理

代富曉，薛曉玲

（新疆博州人民醫院，新疆 博州 833400）

0 引言

剖宮產后陰道試產指的是首次妊娠行剖宮產再次妊娠時經陰道試產，該方法解決了大量難產問題，使得很多經歷難產的產婦、胎兒免受死亡威脅[1]。但是臨床研究證實，隨著剖宮產率的不斷升高，剖宮產術后陰道試產在輔助分娩的同時也增加了陰道分娩的風險，這對產婦的生命安全構成巨大的威脅[2]。為此，本次研究就對剖宮產術后陰道試產的風險因素進行分析，并給予有效的產程管理策略，希望降低剖宮產術后陰道試產風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月至2018年3月本院收治的36例剖宮產術后陰道試產分娩失敗的產婦為研究對象，所有產婦均簽署知情同意書。36例產婦的年齡為24～36歲，平均（28.6±2.5）歲；分娩間隔1～4年，平均（1.9±0.5）年。

1.2 方法

對36例產婦的一般資料進行分析，具體包括妊娠間隔時間、產婦年齡、體重指數、心理因素、孕齡。

1.3 統計學方法

使用SPSS 20.0軟件做統計學分析，計數資料使用（%）表示，用卡方檢驗，計量數據以均數±標準差表示，通過t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

對36例剖宮產術后陰道試產患者的一般資料進行分析，妊娠間隔時間≤24月、產婦年齡＞35歲、體重指數＞30kg/m2、產前未咨詢、孕齡≤39周是影響產婦分娩失敗的主要風險因素，具體見表1。

表1 影響剖宮產術后陰道試產的風險因素（n, %）

3 討論

3.1 剖宮產術后陰道試產風險因素

3.1.1 妊娠間隔時間

產婦分娩間隔時間在2年以內的產婦，有更高的子宮破裂風險[3]。子宮破裂風險會增加產婦分娩，使得分娩失敗，嚴重還可導致產婦死亡。而近期的研究發現，將分娩間隔縮短成12個月[4]。而我國妊娠孕婦分娩指南中則推薦產婦分娩的間隔需大于18個月。

3.1.2 產婦年齡

產婦分娩常常影響剖宮產術后陰道試產成功率，在我國剖宮產后再次妊娠陰道分娩管理智能中，推薦陰道分娩的合適年齡在35歲以下[5]。隨著產婦年齡的不斷增加，高齡產婦分娩成功率下降可能同產婦身體條件狀況相關，產婦身體機能下降會影響陰道分娩，同時高齡產婦的心理影響也可能引起陰道分娩的正常進行。

3.1.3 體重指數

孕婦肥胖一直都是影響產婦分娩的關鍵因素，主要是肥胖可能影響到產婦宮口擴張，這樣會增加產程異常及剖宮產率，因此需要將產婦的體重指數控制在比較低的水平，以提高陰道分娩的成功率。

3.1.4 心理因素

剖宮產術后陰道試產成功受到心理因素作用，良好的心理因素可以使產婦分娩過程中宮口放松，促進分娩[6]。產婦產前心理因素的改善，可通過產前咨詢的方式來提高產婦信心。產婦接受產前咨詢，能夠讓產婦有效識別剖宮產術后陰道試產的風險因素，降低分娩風險及盡早識別風險因素，提高分娩成功率。

3.1.5 孕齡

妊娠在40周左右的產婦，陰道分娩的成功率要高于其它孕齡的自然臨產者，原因是此時的孕婦宮口擴張已經達到3cm，這樣使得陰道分娩的成功率也越高[7]。所以建議剖宮產術后陰道試產的產婦，建議在妊娠39～41周進行陰道分娩，分娩的時候一般無需使用米索前列醇進行引產。

3.2 剖宮產術后陰道試產產程管理

3.2.1 加強產婦的產程監測

對于剖宮產術后陰道試產產婦，產程管理時需重視產程的進展情況，同時要開放產婦的靜脈。一旦發生產生停滯，要及時尋找產程停滯的原因；若存在宮縮乏力的情況，則需要考慮可能是頭盆不對稱導致的梗阻難產情況[8]。產程持續進展是促進剖宮產術后引導分娩順利進行的關鍵因素，在國外的相關研究中，對產婦產程進展情況進行了研究，認為產婦活躍期時間如果大于6h以及總產程時間在8h以上，會提高剖宮產術后陰道試產的成功率[9]。所以產婦產程過程需關注產婦的胎心變化及產婦主訴情況，患者主訴疼痛、陰道出血、胎心減慢考慮患者為子宮破裂；胎心異常表現為中度、重度變異減速、晚期減速、心動過緩，因此建議針對剖宮產術后陰道試產產婦需進行持續的電子胎心監護。

3.2.2 創設應急處理條件

剖宮產術后陰道試產患者一旦出現子宮破裂情況，勢必嚴重影響到母嬰的生命安全，因此要盡快結束分娩。國內外的專家及學者一致推薦針對剖宮產術后陰道試產產婦，應緊急進行剖宮產，配備專業的搶救團隊，搶救團隊成員包括參加搶救的產科醫生、新生兒醫生及麻醉醫生[10]。急診手術在產婦出現胎心異常的30min內緊急實施，并且呼叫新生兒科的醫生及時到場。

剖宮產術后陰道試產過程中，為了提高分娩成功率，可采取分娩鎮痛的方式。但是需要注意的是，分娩鎮痛常常會掩蓋子宮損傷與子宮破裂的疼痛感，所以加強胎心的監護工作非常重要。并且實施分娩鎮痛的時候，需要仔細監測產婦心率與血壓變化，以及時發現子宮損傷及子宮破裂，一旦發現損傷要及時進行修復。

綜上所述，為保證剖宮產術后分娩成功率，一定要實現仔細評估孕婦狀況及既往手術情況，密切監視產程進展及胎心變化情況，做好緊急剖宮產及新生兒復蘇準備工作。