不同持續(xù)性腎臟替代療法治療劑量對感染性休克患者臨床療效觀察

吳茂青

（湖北省第三人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，湖北 武漢 430033）

0 引言

感染性休克是一種全身性感染而引起的心血管功能損害為主要臨床特征的較為復雜的臨床綜合征，是ICU較為常見的危重癥疾病之一[1]。在接診感染性休克患者后，若不及時為其提供有效的干預治療，可導致組織器官缺氧、缺血癥狀加劇，從而引起組織器官損傷，使得患者的病死率因此增加。根據(jù)國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，平均每年新增加感染性休克患者1800萬例，其中2.8%-5.0%的患者因該病死亡[2]。因感染性休克具有病情危及，進展較快等諸多特點，為此，早期的干預是控制死亡率的關鍵[3]。而連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）作為一種持續(xù)24小時或者接近24小時干預的持續(xù)對機體代謝產物進行清除的治療方法，其在感染性休克治療中效果顯著，但關于其使用劑量一直以來都存在較多爭議[4]。為此，本研究通過選取感染性休克患者，采用不同CRRT劑量給予其干預治療，觀察其臨床治療效果，有關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取前瞻性對照研究，選取我院ICU 2016年1月至2017年12月接診的感染性休克患者。（1）納入標準：根據(jù)2012年感染中毒性休克診斷指南中關于感染性休克的相關診斷標準進行確診[5]；年齡在18歲及以上；患者或者家屬簽訂知情同意書。（2）排除標準：入住ICU時間低于48消失；因心肺疾病、顱內病變、心臟病等引起的休克；處于特殊階段，例如：妊娠期、哺乳期等；患有嚴重基礎疾病無法治愈的患者；處于腦死亡狀態(tài)；拒絕參與。根據(jù)上述標準共選取感染性休克患者84例，按照隨機數(shù)字排列法將其分為三組，A組28例，女性11例，男性17例，年齡為（46.73±7.24）歲，休克指數(shù)為（1.25±0.13）；B組28例，女性13例，男性15例，年齡為（45.86±7.63）歲，休克指數(shù)為（1.21±0.22）；C組28例，女性10例，男性18例，年齡為（46.43±7.37）歲，休克指數(shù)為（1.23±0.18）。三組患者一般資料逐項比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

根據(jù)2008年“拯救全身性感染運動（SSC）”所擬定的感染性休克治療指南中針對感染性休克搶救的救治方案實施干預，具體包括充分液體復蘇、廣譜抗菌素控制感染、血管活性藥物用于對血管舒縮功能的保護，維持電解質酸堿平衡、營養(yǎng)支持治療等，與生命監(jiān)護儀器相互連接，密切觀察患者血壓、血糖、血氧飽和度等變化，使其能夠維持在穩(wěn)定的狀態(tài)下。CRRT具體治療方法：（1）深靜脈置管：選取右側股靜脈，若右側股靜脈有穿刺禁忌證，則更換為右側頸內靜脈或者左側股靜脈實施穿刺置管；經由導絲的指導行Arrow單針雙腔導管留置。（2）濾過模式：采用血液過濾機（瑞典金寶，Prismaflex）及其配套循環(huán)管路實施濾過處理，濾膜采用AN69膜（面積為0.6m2）。選取連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，運用3000mL生理鹽水與肝素混合液對管路行預沖處理，需連續(xù)預沖30min。將血流量保持在80-200mL/min范圍內，A組CRRT治療劑量為25mL/（kg·h），B組CRRT治療劑量為35mL/（kg·h），C組CRRT治療劑量為45mL/（kg·h）。（3）抗凝情況：結合患者的具體情況，為其通過相應的抗凝干預，包括枸櫞酸抗凝、無肝素抗凝。在運用枸櫞酸抗凝干預期間，必須密切觀察患者的濾器前后血氣、鈣離子變化，結合血氣以及鈣離子濃度變化情況，對枸櫞酸抗凝使用劑量進行調整；若患者術后表現(xiàn)為非常明顯的凝血時間延長、出血傾向或者其他出血性疾病，則應當為患者提供無肝素抗凝治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 應激反應指標

分別于治療前與持續(xù)72h治療后，取外周靜脈血，對其應激反應指標進行檢測，具體包括丙二醛（MDA）、髓化過氧化物酶（MPO）以及C反應蛋白（CRP）。

1.3.2 病死率

對患者治療3d、7d的病死率進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法

根據(jù)統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0行數(shù)據(jù)的分析處理，以率（%）表示計數(shù)資料，χ2檢驗；以均數(shù)±標準差表示計量資料，t值檢驗；若P＜0.05即表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者應激反應指標檢測結果比較

三組患者治療72h后，MDA、MPO、CRP應激反應指標與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組、C組治療72h后，MDA、MPO、CRP應激反應指標與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組治療72h后，MDA、MPO、CRP應激反應指標與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者應激反應指標檢測結果比較

表1 三組患者應激反應指標檢測結果比較

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與A組比較，P＜0.05；Δ表示與B組比較，P＜0.05

組別 時間 MDA（μmol/L） MPO（mg/L） CRP（mg/L）A組（n=28） 治療前 14.83±5.73 4.83±1.53 137.63±35.53治療72h 9.01±3.27* 3.27±1.03* 41.27±14.33*B組（n=28） 治療前 15.32±6.35 4.72±1.35 141.32±38.35治療72h 7.11±2.60*# 2.41±0.80*# 33.11±12.60*#C組（n=28） 治療前 14.90±5.41 4.74±1.41 139.30±37.41治療72h 5.27±2.36*#Δ 1.91±0.77*#Δ 25.01±11.27*#Δ

2.2 三組治療病死率比較

三組治療3d、治療7d病死率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療治療3d、7d病死率比較（n，%）

3 討論

因嚴重感染而引發(fā)的感染性休克是當前ICU救治的難點之一，感染性休克患者普遍表現(xiàn)為以全身性感染而導致多器官功能受損為主要臨床特征的復雜性臨床綜合征，具有非常高的發(fā)病率和病死率[6]。盡管隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和日漸成熟，針對感染性休克的治療措施越來越多，可用于器官支持的手段也日漸豐富，但仍然無法實現(xiàn)對感染性休克患者高病死率的有效控制，為此，若早期不給予有效的搶救治療，可能致使患者發(fā)展為多器官功能衰竭（MOF），此時即便是能夠得到治療，其預后效果也往往較差[7]。由于當前對感染性休克的具體發(fā)病機制尚不明確，普遍認為是因在器官和組織功能受損期間，機體中的各種炎癥介質相互作用，功能重疊而導致，為此，針對該情況采取單一的炎癥介質干預，往往很難取得顯著效果。CRRT是一種治療腎臟疾病的常見方法，其在重癥醫(yī)學科得到廣泛應用，其能夠有效清理機體的代謝產物，使得血漿晶體滲透壓得以調節(jié)，從而實現(xiàn)對細胞外液容量的改變，促使血流動力學趨于穩(wěn)定，故其在感染性休克治療中具有非常顯著的成效[8]。

但就當前研究成果來看，干預CRRT的使用劑量一直以來就存在諸多爭議。有研究者認為在感染性休克治療中[9]，通過對CRRT使用劑量進行增加，可較好的實現(xiàn)對病死率的控制，并且經過多項研究成果給予了肯定支持。但也有研究者提出了不同的意見[10]，其認為高劑量CRRT的效果被高估，可能是由于高劑量CRRT會對疾病評估的主要因子的表達造成影響，從而使得在治療效果評估中出現(xiàn)誤判現(xiàn)象。本研究通過選取三種CRRT治療劑量進行對比，根據(jù)結果來看，治療后C組MDA、MPO、CRP水平低于B組，而B組MDA、MPO、CRP水平低于A組（P＜0.05），這表明隨著CRRT使用劑量的升高，應激反應指標水平下降更為顯著。這充分證實高劑量CRRT能夠更好的實現(xiàn)對患者應激反應的改善。另根據(jù)三組病死率統(tǒng)計結果來看，C組病死率顯著低于B組、A組（P＜0.05），這表明高劑量CRRT在患者術后7d病死率控制上具有顯著效果。

綜上所述，在感染性休克搶救治療中，高劑量CRRT能夠更好的實現(xiàn)對患者應激反應的改善和早期病死率的控制。但關于高劑量CRRT對遠期病死率是否有影響，本研究并未做深入研究，為此，還需要對患者進行長時間的跟蹤隨訪。