糖尿病腎病維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床護(hù)理研究

毛明英，王嬌，徐興艷

（四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院血液凈化中心，四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400）

0 引言

越來(lái)越多的血液透析中心調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病腎病已逐漸成為我國(guó)慢性腎功能衰竭的主要病因之一，透析則為必不可少的替代治療。為保證充分透析，需要建立理想的血管通路，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺就是長(zhǎng)期實(shí)施血液透析患者有效的血液通路。但是，由于糖尿病患者常常有血管病變，無(wú)法建立滿意的血管通路，內(nèi)瘺的存活率明顯低于一般透析患者，因此，對(duì)于糖尿病腎病患者，加強(qiáng)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理尤為重要。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、直接穿刺、外瘺、深靜脈留置導(dǎo)管等是臨床上主要使用的血液透析方式，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種永久性的血管通路。相關(guān)研究指出，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的實(shí)施及使用需要嚴(yán)格的操作和護(hù)理，若出現(xiàn)差錯(cuò)，極易導(dǎo)致患者發(fā)生并發(fā)癥，也會(huì)影響血液透析的效果，使內(nèi)瘺使用壽命減少，為患者增加負(fù)擔(dān)，情況嚴(yán)重的還會(huì)影響患者生命安全。為探討糖尿病腎病維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的有效護(hù)理措施，本文選取60例患者進(jìn)行研究，見(jiàn)下文描述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2016年1月至2017年1月本院收治的糖尿病腎病患者60例，女26例，男34例，其中，1型糖尿病20例，2型糖尿病40例；患者年齡40-75歲；患者病程4個(gè)月-10年，腎小球?yàn)V過(guò)率＜30mL/min，透析時(shí)間均超過(guò)3個(gè)月。分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，兩組臨床資料間的差異不顯著，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可展開(kāi)對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

患者血液透析時(shí)間為3個(gè)月-8年，每周均行2-3次血液透析，血流量200-250mL。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)在前臂中遠(yuǎn)1/3掌橈處采用頭靜脈和橈動(dòng)脈做端側(cè)吻合，或端端吻合，患者均在術(shù)后8-10周內(nèi)使用內(nèi)瘺。

1.2.2 護(hù)理方法

對(duì)對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，而觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施心理護(hù)理、飲食護(hù)理、強(qiáng)化動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理和鍛煉指導(dǎo)等[1]。

1.2.2.1 心理護(hù)理

糖尿病腎病患者進(jìn)行血液透析往往需要很長(zhǎng)時(shí)間，患者在承受身體痛苦的同時(shí)心理也存在較大壓力，多數(shù)患者有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，容易失去治療信心。因此護(hù)理人員要對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，了解其存在的困難和疑惑，耐心解答患者的疑問(wèn)，同時(shí)介紹一些治療有效的例子，增強(qiáng)其面對(duì)疾病的信心，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)[2]。

1.2.2.2 術(shù)前護(hù)理

在患者腎小球?yàn)V過(guò)率＜20ml/min以及肌酐＞500μmol/L時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。在手術(shù)前1周，不能在患者瘺側(cè)手臂測(cè)血壓或是進(jìn)行輸液。護(hù)理人員要詳細(xì)向患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，解答其疑惑，使其做好心理準(zhǔn)備，幫助其減輕心理壓力。手術(shù)前2周，指導(dǎo)患者練習(xí)握拳等充盈血管的運(yùn)動(dòng)[3]。實(shí)施手術(shù)之前，先將患者需要造瘺處的皮膚清洗干凈，并修剪指甲。

1.2.2.3 穿刺護(hù)理

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理過(guò)程中非常重要的一環(huán)是做好穿刺護(hù)理，需要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，選擇合理的穿刺點(diǎn)，一般選擇吻合口3cm以上，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)和靜脈穿刺點(diǎn)相距8-10cm。每次穿刺都應(yīng)更換部位，避免在同一處進(jìn)行穿刺。糖尿病患者的血管呈粥樣硬化，且彈性差，不易建立血管通路，在新成熟的內(nèi)瘺前3次穿刺時(shí)，盡量避免血腫發(fā)生，最好由技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺[4]，并且盡量一次穿刺成功，避免穿刺過(guò)多損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血管變窄、閉塞。若穿刺失敗則要馬上拔針，按壓后冰敷處理，次日將50%硫酸鎂濕敷于穿刺處，以減輕對(duì)血管的損傷程度。糖尿病患者不可過(guò)早使用內(nèi)瘺，最好在其靜脈動(dòng)脈化后再使用，一般在造瘺術(shù)后8-10周開(kāi)始使用內(nèi)瘺[5]。

1.2.2.4 內(nèi)瘺護(hù)理

手術(shù)完成后需要對(duì)內(nèi)瘺震顫、局部水腫等情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，局部應(yīng)保持干燥以避免發(fā)生感染。術(shù)后不能進(jìn)行血壓測(cè)量、輸液等操作，也避免提重物和佩戴飾品，穿袖口寬松的衣物，告知患者術(shù)側(cè)手臂不可長(zhǎng)時(shí)間彎曲或受壓，保持血液循環(huán)通暢，避免出現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞。術(shù)后2周進(jìn)行拆線。保持瘺管局部衛(wèi)生，透析之前要用肥皂清洗干凈。完成透析當(dāng)日，不可讓患者穿刺部位接觸水。囑患者及其家屬注意避免堵塞發(fā)生，出現(xiàn)震顫減弱甚至消失情況時(shí)，需立即就診處理[6]。在完成透析后需要做好壓迫工作，先在穿刺點(diǎn)使用創(chuàng)可貼，然后用無(wú)菌紗塊進(jìn)行壓迫，壓迫力度最好可上、下捫及血管震顫，壓迫10-15min，即可止血。將針尖完全拔出后再壓迫穿刺點(diǎn)，用中指或食指的指腹以點(diǎn)狀方式進(jìn)行壓迫[7]。

1.2.2.5 飲食護(hù)理

在患者的飲食方面，需要嚴(yán)格遵守糖尿病飲食原則。血糖控制不佳可造成糖原異生和肌肉分解現(xiàn)象產(chǎn)生。可增加魚(yú)肉、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，同時(shí)要嚴(yán)格控制水分，告知患者2次透析期間禁水，體重不超過(guò)干體重的5%，可使心力衰竭、高血壓等發(fā)生率得以降低[8]。最好不食用冬菇、橘子等含鉀豐富食物，避免發(fā)生高血鉀。

1.2.2.6 鍛煉指導(dǎo)

對(duì)于糖尿病腎病患者來(lái)說(shuō)，其血管較細(xì)，且管壁脆薄，因此需要進(jìn)行科學(xué)合理的鍛煉。①術(shù)后24h，開(kāi)展造瘺手臂手指功能的鍛煉，先增加手指運(yùn)動(dòng)量，再逐步活動(dòng)手腕；②術(shù)后3d起，用紅外線燈熱療，2-3次/d，20-30min/次；③1周后，每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球，3-5min/次，每天重復(fù)10-20次；④術(shù)后2周，對(duì)患者進(jìn)行拆線后，若其傷口愈合良好，可在術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)處捆扎止血帶，使頭靜脈中度擴(kuò)張，5min后放松，2-3次/d，30min/次。進(jìn)行功能鍛煉的過(guò)程中，要保證動(dòng)作輕柔，握拳力度由小到大，逐步增加強(qiáng)度[9]。加強(qiáng)鍛煉可促進(jìn)靜脈的擴(kuò)張和增厚，加速瘺成熟，增加內(nèi)瘺使用壽命。術(shù)后抬高術(shù)側(cè)上肢，造瘺手臂做好保暖工作，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫消失。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括阻塞、狹窄、血栓、感染等，觀察內(nèi)瘺成熟時(shí)間，并進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

經(jīng)過(guò)相應(yīng)的治療護(hù)理，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，兩組數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組內(nèi)瘺成熟時(shí)間的比較

觀察組內(nèi)瘺成熟時(shí)間為（6.3±0.4）周，對(duì)照組內(nèi)瘺成熟時(shí)間為（7.7±0.7）周，觀察組內(nèi)瘺的成熟時(shí)間短于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

糖尿病患者存在脂代謝異常及微血管變化，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和血管內(nèi)膜增厚，血管的彈性較弱，且管腔縮小。多數(shù)患者存在低蛋白血癥或高脂血癥，容易形成血栓。同時(shí)糖尿病患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良，其機(jī)體抵抗力較差，較易發(fā)生感染。因此，對(duì)于糖尿病腎病維持性血液透析的患者來(lái)說(shuō)，血栓、狹窄、閉塞等并發(fā)癥均常發(fā)生。糖尿病腎病作為糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)病之一，其發(fā)病率有了逐漸上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者正常生活和生命健康。同時(shí)，近幾年由于糖尿病腎病引發(fā)死亡的患者人數(shù)也在增加。糖尿病腎病屬于血管損害導(dǎo)致的腎小球硬化癥，發(fā)病后患者主要表現(xiàn)為高血壓、水腫及蛋白尿等。對(duì)于該疾病患者臨床上主要采用血液透析治療，通過(guò)透析來(lái)維持患者的生命。在進(jìn)行維持性血液透析過(guò)程中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是重要的血管通路，也是保證血液透析正常進(jìn)行的重要條件。但在臨床中，常因操作失誤或護(hù)理不合理而引發(fā)各種并發(fā)癥，從而降低血液透析的效果，還可導(dǎo)致內(nèi)瘺使用壽命減少，大大增加了患者的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者還會(huì)危及生命。因此，需要在透析治療前后對(duì)患者進(jìn)行有效的護(hù)理，常規(guī)的護(hù)理措施主要是在術(shù)前、穿刺、術(shù)后中給予護(hù)理[10]，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較大，且內(nèi)瘺成熟時(shí)間較長(zhǎng)。而給予綜合性的護(hù)理措施則能夠大大降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間。

本研究中，將綜合護(hù)理措施應(yīng)用于觀察組糖尿病腎病維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床護(hù)理中，而對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理。結(jié)果顯示，在并發(fā)癥發(fā)生率的比較上，觀察組與對(duì)照組相比更低（P＜0.05）；在內(nèi)瘺成熟時(shí)間的對(duì)比上，觀察組用時(shí)與對(duì)照組相比更少（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明，在糖尿病腎病維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理中加強(qiáng)綜合性的護(hù)理干預(yù)措施，可減少并發(fā)生的發(fā)生，提示護(hù)理人員對(duì)此類患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，要做好術(shù)前護(hù)理，并關(guān)注患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，提示自身要對(duì)穿刺技術(shù)加以熟練掌握，加強(qiáng)內(nèi)瘺護(hù)理，同時(shí)協(xié)助患者開(kāi)展早期功能鍛煉，以加快動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟速度；在操作過(guò)程中，要嚴(yán)格落實(shí)無(wú)菌穿刺相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)宣教，使患者掌握保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的方法和注意事項(xiàng)，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，使其生活質(zhì)量得到提升[11]。

綜上所述，對(duì)于糖尿病腎病維持性血液透析患者給予綜合性的護(hù)理措施是非常有效的，能使患者并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，使內(nèi)瘺成熟時(shí)間得到縮短，對(duì)于提高患者的生存質(zhì)量有積極意義[12]。