彩色多普勒超聲在肛周膿腫及肛瘺中的應用價值

王艷云，丁長青，丁愛蘭，王雪璐

（江蘇省豐縣人民醫院影像科，江蘇 徐州 221700）

0 引言

直腸肛管周圍膿腫簡稱肛周膿腫，由直腸肛管軟組織內部或其周圍間隙內的感染發展而來，可自行破潰或手術切開引流后形成異常瘺管（即肛瘺），為最常見的肛周病變之一。治療不當時，病變極易反復而遷延不愈，嚴重影響患者的生活質量[1]。專科醫師多根據患者的癥狀、體征，探針檢查等進行診斷，但難以準確對膿腫進行分期、界定病變范圍、明確是否形成瘺管。目前，彩色多普勒超聲已在各級醫院趨于普及，其淺表高頻探頭在肛周膿腫和肛瘺的診斷中已經得到了較好應用[2]。現回顧性分析我院2015年1月至2016年8月住院治療的應用淺表高頻探頭診斷的60例肛周膿腫、肛瘺患者的臨床資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

60例患者，男55例，女5例，年齡：13～84歲，平均38.05±1.6歲。患者均以肛周疼痛不適就診，均伴肛周紅、腫、熱、痛，部分患者有發熱、乏力等全身癥狀。實驗室檢查中部分患者白細胞有不同程度增高。專科醫師初步檢查考慮為肛周感染。60例均經手術病理證實，其中肛周膿腫58例，肛瘺2例。診斷標準均符合1994年《中華人民共和國中醫藥行業標準》中肛周膿腫和肛瘺的診斷分類及療效標準[3]。

1.2 儀器及檢查方法

使用GE LOGIQ7及VIVIDE9彩色多普勒超聲診斷儀，應用高頻變頻線陣探頭，探頭頻率8～12MHz。檢查前患者盡可能排空大便，便秘者予口服瀉藥或以開塞露排便。患者采取胸膝臥位或左側臥位，充分暴露臀部。用高頻線陣探頭對肛周仔細檢查，觀察有無包塊或瘺道。發現病變后，探測其位置、形態及范圍、測量大小、深度，觀測其與肛管及周圍組織關系、內部及周圍有無血流信號，并作相應測量。

2 結果

2.1 彩超診斷情況與手術病理結果

本組60例患者中，手術病理診斷為肛周膿腫58例，60個膿腫、肛瘺2例；術前彩超均能正確診斷。膿腫大小：1.8cm×1.2cm～3.8×2.0cm。2例肛瘺均為單發病變，瘺管大小：2.3cm×0.4cm，4.0cm×0.5cm。

2.2 肛周膿腫彩超聲像圖特征

肛周膿腫在不同病理階段的聲像圖表現不同。膿腫形成早期聲像圖表現為肛周低回聲區，境界不清，回聲不均勻，CDFI顯示內部可見點狀、條狀彩色血流信號，周邊較多血流；膿腫形成期（見圖1）表現為肛周大小不等、形態不規則低回聲、無回聲或混合回聲區，內可見液性暗區回聲或充滿細小光點回聲，周邊境界模糊、伴血流信號，探頭擠壓時，有波動感，大小有變化，內部光點回聲可移動，后壁回聲增強。

2.3 肛瘺彩超聲像圖特征

肛瘺（圖2）表現為細長條管狀低回聲帶，可呈直線狀或彎曲狀，界清，腔內以低回聲為主，部分可見強回聲氣體影，沿低回聲帶向內探測，本組2例均可顯示黏膜的連續性中斷處的內口，向外可探測到體表處的外口，CDFI病灶周邊可見點狀及條狀彩色血流信號。

圖1 （a）右側肛周距體表1.0cm處見2.2×1.1cm液性鞍區，內透聲差，可見細密光點浮動。

圖1 （b），與圖1（a）同一病例，示病灶周圍皮下組織增厚水腫，血流較為豐富。

圖2 胸膝位肛周3點鐘位探及4.0×0.5cm管狀無回聲區，與體表相通，境界較為清晰。

3 討論

肛周膿腫常表現為肛周紅腫熱痛、大便秘結、里急后重，重者可伴寒戰高熱、肢體無力等全身中毒癥狀。肛周膿腫以肛腺感染所致的皮下膿腫最為常見，多沿外括約肌皮下向外蔓延形成，致病菌以大腸埃希菌最為多見，副大腸桿菌和其他厭氧菌其次。肛瘺多由肛周膿腫發展而來，以青壯年多見（本組平均年齡38歲），以累及肛管，經久不愈及反復為特征[2]。肛瘺可為克羅恩病的并發癥，利用影像學手段是診斷及鑒別肛瘺病因及早期膿腫形成的最佳手段[4]。本組未收集到克羅恩病的病例。肛周膿腫和肛瘺一旦發現，應及時切開引流，降低病變周圍張力，阻止病變向周圍蔓延和擴散。

但肛周膿腫和瘺管的結構直接影響手術方案、方式和預后，指診多難以客觀評價病灶的物理形態，直接影響到手術方案的制定、手術操作方式及預后，復發率常較高[2]。目前專科醫師多采用肛門直腸指檢、探針檢查、注入染色劑或灌注雙氧水及應用影像學檢查來診斷肛瘺。主要的影像學檢查方法為瘺管X線造影、CT、MRI、彩色多普勒超聲、腔內超聲（EAUS）、超聲造影（CEUS）等[5]。常規CT平掃對軟組織的分辨力差，難以檢測瘺管和支管，瘺管X線造影及瘺管造影后CT檢查可顯示瘺管，但X線造影無法準確顯示瘺管與括約肌的關系，且2種方法均存在電離輻射，且加壓注射可致菌逆流入血引起菌血癥，對比劑還存在過敏風險[5]。CT檢查費用較高也是臨床難以廣泛開展的原因之一。MRI以其優良的軟組織分辨率，能早期發現軟組織內的感染灶，在肛周疾病中的應用中具有重要價值。在內口檢出方面，MRI檢查較彩超更有優勢[6]，對瘺管支管及膿腔定位、肛瘺分型的判斷準確率也明顯優于直腸腔內超聲檢查[7]。MRI的應用使肛瘺患者的治療方面發生了革命性的變化，MRI在術前精確分型、發現潛在遺漏病變及指導手術方式的選擇等諸多方面均具有重要價值，被視為該類疾病影像學診斷的金標準[8]。但MRI費用較高，檢查時間長，禁忌癥多，制約其在基層醫院的應用（本院同期僅2例肛瘺行MRI檢查）。

目前關于肛周膿腫和肛瘺的發生機制，廣泛接受的是“肛門隱窩腺感染學說”，即二者源于肛門隱窩腺的感染，形成肛門腺膿腫，進一步導致肛周膿腫，膿腫自然潰破或經手術切開排膿后形成肛瘺。超聲圖像上多顯示與肛門相通的腔道或管道，伴內括約肌的缺損，并可在內括約肌的外側發現腔隙，即原發膿腫的形成部位。肛周膿腫和肛瘺均為肛周感染，但由于處于的階段不同，而在超聲波上明顯不同。前者表現為肛周軟組織內圓形、裂隙狀或不規則狀液性暗區，邊界多模糊，后壁回聲增強。后者因病程遷延日久，腔壁或管壁纖維組織明顯增生，質地密實，界限較為清晰，多表現為條索狀低回聲或強回聲和混雜回聲的混合型包塊，界清，病變可通過內括約肌中的缺損與肛門相通，該缺損亦位于齒狀線部，即肛瘺的內口處[3]。

彩色多普勒超聲的彩色圖像在實時顯示血流方向的同時，其二維超聲圖像的分辨率也大為提高。肛周膿腫及肛瘺均為炎性病變，病變周圍血流信號增多為炎性病變的一大指征。彩色多普勒超聲在探測炎癥范圍及形態的同時，還可以檢測病變區域及病變周圍的血流信號，這有利于瘺管的識別及更有力地支持診斷[9]。

典型的肛瘺因內部含有不規則氣體而呈強回聲，可通過按壓敏感性高的高頻探頭使瘺管內容物及氣體流動，從而更準確地判斷內口位置，準確率遠高于單純專科體檢[10]。對于瘺管細小及部位較深者，應仔細、反復環整個肛周探測，以免遺漏[11]。

本組未行直腸腔內超聲影像檢查。文獻報道腔內超聲可更好顯示內口，應用Morris分級法進行腔內超聲肛瘺分級，便于決定手術方式[12]。研究認為，肛瘺內口至內括約肌末端距離的平均值為10.97mm，位于齒狀線上下水平。從內口分布來看，位于后正中6點位及1點鐘為多，總體看前后區間分布相當，本組結果與之類似[12]。近年來，經直腸雙平面腔內超聲探頭的應用及技術的不斷成熟，其診斷肛瘺內口的靈敏度、特異度均較高，為瘺管的術前準確定位提供可靠的影像學信息，臨床價值較高[13]。另有研究認為，經直腸腔內超聲聯合過氧化氫造影對肛瘺的診斷具有圖像清晰、簡便、經濟等優點，診斷價值高，可作為肛瘺術前常規檢查[14]。

有研究應用高頻探頭聯合直腸腔內探頭診斷肛周膿腫、肛瘺，聯合檢查對明確膿腫的位置、數目、形態大小、內部回聲，肛瘺的瘺管走行、有無分支、瘺管與括約肌及提肛肌的關系和內口數目、位置價值較高[15，16]。

三維容積探頭的出現使經肛周三維超聲檢查更方便、有效地實施，有利于對病灶進行多切面、多維度觀察，并可直觀清晰顯示三維重建，能夠對無法接受經直腸超聲檢查的肛瘺患者進行無創性評估[17-20]。

隨著技術的進步，有理由相信，通過影像科與外科專科醫師的共同努力，高分辨率的復雜性肛瘺三維播散形態全貌圖，可為“解剖學肛瘺手術”提供精準導航［21］。

本研究的不足之處：未行腔內超聲、三維超聲的相關研究，更無彩超、MRI、CT多種影像學檢查手段的聯合應用。即便是彩超檢查，在本基層醫院同期收治的此類患者中，也僅占35%左右，多數仍由專科體檢代替。本文旨在提請專科醫師及影像醫師的注意，以期更好的診治該類疾病。