不同體位對剖宮產術中MAP的影響和仰臥綜合征的預防

段 娜，孫志龍，李 嬋，劉曉慶

仰臥綜合征多發生于妊娠后期，由于子宮增大，壓迫下腔靜脈，導致回心血量、心排出量驟減，出現血壓下降、呼吸困難、頭暈、惡心、出汗、嘔吐等癥狀[1]。腰硬聯合麻醉常應用于剖宮產手術，其起效迅速、操作簡單、麻醉效果確切。但麻醉后，產婦子宮附著韌帶及腹肌松弛，會加重子宮對下腔靜脈的壓迫，同時麻醉后血液在周圍血管系統淤積，二者同時作用，可導致心回血量減少，加重產婦的低血壓癥狀，增加仰臥綜合征的風險。臨床常通過改變體位、容量補充、向左推移子宮、預防性使用血管收縮藥物等進行預防，但快速補液、使用血管收縮藥物對于產婦均存在一定風險[2]。在腰硬聯合麻醉剖宮產術中，以往研究中多用術中左側傾斜體位來降低仰臥綜合征的發生，但效果不理想[3]。本研究回顧性分析了不同干預方法對剖宮產術中MAP和仰臥綜合征的影響，為臨床上剖宮產術中產婦體位的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性選擇2016年5月～2017年12月醫院收治的通過腰硬聯合麻醉行剖宮產術的產婦249例，收集其臨床資料，包括產前檢查資料、記錄分娩孕周、術中血壓、體重指數（BMI）、麻醉記錄單、仰臥位綜合征和新生兒窒息發生情況等。納入標準：急診或擇期行腰硬聯合麻醉剖宮產術；基礎血壓正常。排除合并嚴重感染、妊娠期高血壓或微血管病變者，合并嚴重心血管、腎臟、肝臟功能障礙者；有麻醉禁忌者。產婦年齡21～42（29.1±4.5）歲；孕周 36～40（38.5±1.3）w；BMI 23～26（25.1±2.5）kg/m2；初產婦 212例，經產婦 37例；剖宮產原因：高齡產婦25例，產程停滯31例，臀位35例，骨盆狹窄32例，羊水過少34例，胎膜早破21例，巨大兒35例，瘢痕子宮23例，前置胎盤5例，其他8例。根據麻醉中干預方法的不同，分為3組，A組麻醉成功后取左側位（86例），B組在A組基礎上用軟墊墊高產婦臀部（84例），C組在B組基礎上使用沙墊托起產婦子宮（79例），3組的年齡、孕周、產次、剖宮產原因比較，無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法 產婦入手術室后取平臥位，行心電監護，包括脈搏、血壓、心率、呼吸，向產婦做好環境、醫護人員介紹，減少產婦陌生感，用淺顯易懂的語言使產婦了解手術目的、術中注意事項，使產婦順利配合完成手術。麻醉前，建立靜脈通路，協助產婦取左側臥位，雙手抱膝，頭向胸部屈曲，利于腰骶椎間隙擴大，行腰硬聯合麻醉。

麻醉成功后，A組將手術床向左傾斜15～30°；B組在A組基礎上，用軟墊將產婦臀部墊高4～5 cm；C組在B組基礎上，用沙墊（為長10 cm，直徑5 cm的圓柱體，內部填充細沙顆粒，內包裝用保險袋，外包裝用手術室包單）將產婦子宮向左上托起3～4 cm，之后行剖宮產手術。產婦術中出現仰臥綜合征時，立即給予麻黃堿升高血壓、靜脈快速滴注500～1000 ml乳酸格林液等治療。

1.3 觀察指標 （1）收集3組行腰硬聯合麻醉左側臥位時、麻醉成功固定體位后即刻、5 min、10 min、胎兒娩出后30 min的舒張壓、收縮壓，計算MAP。（2）統計3組術中仰臥綜合征的發生率。（3）統計3組新生兒窒息的發生率；使用Apgar評分評價新生兒窒息程度，包括心搏速率、皮膚顏色、呼吸、肌張力及運動5項，每項根據程度不同計0、1、2分，滿分為 10 分。 正常：8～10 分，輕度窒息：4～7 分，重度窒息：0～3 分。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件分析，計數資料以百分率或例數表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組不同時間點MAP比較 與行腰硬聯合麻醉左側臥位時相比，3組麻醉成功固定體位后即刻和胎兒娩出后30 min的MAP無統計學差異（P＞0.05），但麻醉成功固定體位后5 min及10 min時，3組MAP均顯著低于行腰硬聯合麻醉左側臥位時，且C組＞B組＞A組（P＜0.05）。 見表1。

2.2 3組術中仰臥綜合征及新生兒窒息發生率比較 3組術中仰臥綜合征及新生兒窒息發生率有統計學差異（P＜0.05），其中 C組＜B組＜A 組（P＜0.05）。 見表 2。

表1 3組不同時間點MAP比較(mmHg）

表2 3組術中仰臥綜合征及新生兒窒息發生率比較［n(%）］

3 討論

產婦麻醉后仰臥綜合征與妊娠晚期產婦子宮存在不同程度右旋，下腔靜脈受到巨大子宮壓迫，阻礙回心血流相關。在非麻醉狀態下，多數產婦通過心率加快、增加外周循環阻力、從固有側支循環獲得血流量的代償來緩解該癥狀。而剖宮產腰硬聯合麻醉時，麻醉劑阻斷交感神經節前纖維，擴張麻醉平面內血管，使得血液淤積，減少了回心血量及心搏出量，且妊娠巨大子宮壓迫，妊娠晚期硬膜外腔間隙縮小，增大了麻醉擴散程度，加大了麻醉范圍，從而使得麻醉后仰臥綜合征發生率顯著升高[4]。

本研究結果表明，3組在麻醉成功固定體位后5 min與10 min時的MAP均顯著降低，而在行腰硬聯合麻醉左側臥位、麻醉成功固定體位后即刻與胎兒娩出后30 min時，3組MAP對比卻無統計學意義，說明3組血流動力學的變化主要發生在麻醉后5～10 min，與麻醉后短時間產婦循環系統變化規律一致[5]。本研究C組麻醉成功固定體位后5 min與10 min的MAP顯著高于A組、B組，B組顯著高于A組，表明多途徑體位干預有助于預防剖宮產腰硬聯合麻醉剖宮產致MAP的降低。

體位干預是仰臥位綜合征的主要預防手段，麻醉成功后，將手術床向左傾斜15～30°，會使產婦子宮重心左移，從而減輕子宮對腹主動脈和下腔靜脈的機械性壓迫，從而改善減少的回心血量及心輸出量。但本研究結果表明，即使向左傾斜1～30°，術中仍有38.3%的產婦發生仰臥綜合征。可能是由于子宮過重、過大，下腔靜脈壁薄且腔大，小幅度體位改變僅僅只能解除部分腹主動脈、下腔靜脈，而回心血量并不足以緩解低血壓狀態。本研究中B組在產婦右側臀部放置軟墊，使得產婦臀部墊高4～5 cm，進一步將子宮推向左側，使得仰臥綜合征降低為23.8%，顯著低于A組。以往產科醫生用雙手將子宮從底部托起，從而有效緩解子宮體壓迫大血管，但術者容易疲勞，會影響手術。本院根據臨床經驗，用沙墊代替雙手將子宮體從底部頂起，從而迅速緩解子宮體對大血管、內臟的壓迫。研究結果表明，C組的仰臥綜合征發生率進一步降低為10.1%，顯著低于A、B組，且細砂容易塑型，產婦舒適，對手術無影響，適合臨床應用。

C組新生兒窒息發生率明顯低于A、B組，B組明顯低于A組，主要是由于嚴重的仰臥綜合征會導致胎盤出血、早剝，胎盤的灌注量減少，胎兒攝氧不足，使得胎兒心率逐漸減慢，最終導致胎兒宮內窘迫、新生兒窒息等嚴重后果。本研究C組采用多途徑體位干預后，仰臥綜合征發生率顯著降低，從而使得新生兒窒息發生率也顯著降低。

綜上所述，在左側墊高臀部的基礎上，采用沙墊托起產婦子宮的體位，有助于降低剖宮產術中仰臥綜合征及新生兒窒息的發生。