兩種麻醉方式對宮頸癌術患者炎性因子和疼痛閾值的影響

李玲霞，蘇鴻莉，劉敏麗，王 敏，賀 芬，胡 彬

1.1 病例資料 選取2016年8月～2017年8月醫(yī)院診治的宮頸癌患者68例，均經(jīng)病理診斷為宮頸癌Ⅰ～Ⅱ，擬擇期進行手術。按入院時間段分為對照組（2016年8月～2017年1月收治）和觀察組（2017年2～8月收治），各34例，分別采用硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉。對照組年齡44～60（54.6±8.5）歲；觀察組 45～62（55.5±7.9）歲。 兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意書，本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 麻醉方法 于麻醉前0.5 h肌肉注射0.1 g苯巴比妥和0.5 mg阿托品，進入手術室后均進行無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG）監(jiān)測，并建立靜脈通路，輸入復方氯化鈉注射液。對照組用18號硬膜外穿刺針穿刺成功后，分別向頭側和尾端置入硬膜外導管，分別注入2%利多卡因3 ml，使痛覺平面達到T6水平后開始手術。觀察組取L2-L3為穿刺點，采用16G穿刺針穿刺成功后置入25G腰麻針，腦脊液流出后即緩慢注入0.75%布比卡因2 ml，向頭端置入硬膜外導管3 cm，仰臥位后調節(jié)痛覺平面達T6水平后開始手術。術中根據(jù)患者的肌松情況和疼痛感覺，酌情追加0.75%布比卡因。

1.3 觀察指標 （1）麻醉效果：優(yōu)：術中無疼痛，肌肉松弛，無牽拉反應；良：術中無疼痛，肌肉松弛，有輕度牽拉反應；差：術中有疼痛，肌肉緊，有重度牽拉反應，需給予鎮(zhèn)痛藥完成手術；（2）炎性因子：分別于麻醉前(T0)、麻醉即刻(T1)、術后 1 h(T2)、術后24 h(T3)和術后 3 d(T4)，抽取患者靜脈血 3 ml，離心分離血清，采用ELISA法測定患者IL-6、IL-10和宮頸癌在婦科腫瘤中較為常見，具有較高的發(fā)病率，僅次于乳腺癌[1]。手術切除仍然是早期宮頸癌治療的首選，但是由于宮頸癌手術的切除范圍廣、手術時間長、患者應激反應大等特點，對麻醉的要求較高。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，臨床手術中麻醉方式的選擇對手術效果影響很大。目前椎管內麻醉廣泛應用于婦科手術，其中硬膜外麻醉和腰-硬聯(lián)合麻醉較為常見。周康[3]研究發(fā)現(xiàn)，腰-硬聯(lián)合麻醉在婦科子宮全切術中的效果優(yōu)于硬膜外麻醉。目前，兩種麻醉方式均常用于宮頸癌根治術中，但對于二者對宮頸癌患者的麻醉效果比較研究較少，且機制尚不清晰。因此，本研究探討了兩種麻醉方式對宮頸癌手術患者的麻醉效果及對炎性因子和術后疼痛閾值的影響，并探討其作用機制。

1 資料與方法

TNF-α水平，試劑盒由美國TPI公司提供。（3）疼痛閾值：采用觸覺測量套件（UGOBASILE公司，意大利，范圍：0.008～300 g）測量，分別把纖維絲尖端垂直于手術切口周圍2 cm處，用力使彎曲持續(xù)1.5 s，測量3次取平均值。從0.4 g開始測量，并逐漸加大纖維絲尺碼（0.008～300 g）直到患者出現(xiàn)刺痛感，然后逐漸減小尺碼，記錄6組數(shù)據(jù)。根據(jù)公式EI50=Xf×kd計算術后疼痛閾值。Xf為最后測量的強度值，k為最大擬然估計值，d為強度間距的對數(shù)值[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件分析，以例和百分率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；以±s表示計量資料，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉優(yōu)良率顯著高于對照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組麻醉效果比較［n(%）］

2.2 兩組炎性因子比較 與T0時相比，對照組IL-6、IL-10和 TNF-α在 T2和 T3時顯著升高（P＜0.05），觀察組在 T2 時顯著升高（P＜0.05）；觀察組T2和T3時IL-6、IL-10和TNF-α水平顯著低于對照組（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組術后疼痛閾值比較 與麻醉前相比，對照組T2和T3疼痛閾值顯著降低（P＜0.05），而觀察組無明顯變化（P＞0.05），且顯著高于對照組（P＜0.05），見表 3。

3 討論

硬膜外麻醉具有能夠提供足夠的阻滯平面、良好的肌松效果等特點，但不能消除深部牽拉反應，常需增加靜脈給藥。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉起效快、療效確切、用藥少，但可控性差。腰-硬聯(lián)合麻醉具備了蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點，彌補了各自的不足[7]。目前，兩種麻醉方式均常用于宮頸癌根治術中，其有不同的麻醉效果，但機制尚不清晰，本研究通過炎癥因子及術后疼痛閾值變化來探討其不同麻醉效果的原因。

本研究中，觀察組麻醉優(yōu)良率明顯高于對照組，提示腰-硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果優(yōu)于硬膜外麻醉。由于宮頸癌患者手術應激反應大，選擇合適的麻醉方式可降低應激反應，保證麻醉效果。而手術創(chuàng)傷的刺激，會激活體內多種炎性因子，如IL-6、IL-10和TNF-α等的釋放。其中IL-6是機體應激反應中最靈敏、最重要的一種標志物和介導物，其水平的升高可以直接反映手術創(chuàng)傷對機體的刺激程度[5]。手術創(chuàng)傷后的抗炎性保護效應是從IL-10開始的[6]。TNF-α是炎癥反應過程中出現(xiàn)最早、最重要的炎性遞質。因此，本研究選擇IL-6、IL-10和TNF-α來考察患者的炎性水平。結果發(fā)現(xiàn)，與T0時相比，對照組IL-6、IL-10和 TNF-α在 T2和 T3時顯著升高（P＜0.05），觀察組僅在T2時顯著升高（P＜0.05）。提示觀察組術后1 h的IL-6、IL-10和TNF-α為一過性升高，之后恢復至麻醉前水平。觀察組T2和T3時IL-6、IL-10和 TNF-α 顯著低于對照組（P＜0.05），說明腰-硬聯(lián)合麻醉患者炎性因子水平顯著低于硬膜外麻醉，且恢復較快。因此，腰-硬聯(lián)合麻醉的良好效果可能與其降低炎性因子水平和恢復較快有關。

表2 兩組炎性因子比較（pg/ml）

表3 兩組不同時點疼痛閾值比較

另外，術后疼痛是影響患者預后的重要因素，選擇麻醉方式時應予以考慮。本研究還發(fā)現(xiàn)，對照組T2和T3時與麻醉前相比疼痛閾值顯著降低，而觀察組則無明顯變化，提示硬膜外麻醉可顯著降低患者的術后疼痛閾值，患者術后疼痛明顯，而腰-硬聯(lián)合麻醉對患者術后疼痛閾值沒有改變。可能是由于硬膜外麻醉不能消除深部牽拉反應，從而降低患者的術后疼痛閾值，使得患者的術后疼痛明顯，而腰-硬聯(lián)合麻醉彌補了這一缺點。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉效果好，可能與其炎性因子水平低，患者應激時間短，恢復快，且不影響患者術后疼痛閾值，可緩解術后疼痛有關。