預注不同劑量地佐辛對依托咪酯致肌陣攣預防作用分析

高 潔，畢翻利，黨 璐，高 慧

依托咪酯是一種臨床常用的靜脈麻醉藥物，適用于老年心肺功能較差者、冠心病者及危重患者的麻醉誘導[1]。但依托咪酯麻醉誘導時患者會出現肌陣攣，其發生率在50%～80%[2]。雖然肌陣攣發生時間短暫，但這種現象會不同程度增高飽胃患者的胃內壓，導致反流、誤吸的發生率增高，增加了麻醉的風險[3]。因此，預防依托咪酯導致的肌陣攣非常重要。地佐辛是一種阿片類受體部分激動-拮抗藥物，常用于中重度疼痛治療。有研究發現，預注地佐辛對于依托咪酯注射后的肌陣攣發生可以產生一定的預防作用[4]。但是預注何種劑量的地佐辛是預防依托咪酯肌陣攣的最適劑量，尚未見報道。筆者分析了預注不同劑量地佐辛對依托咪致肌陣攣的預防效果，以期為臨床合理應用地佐辛提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2016年1月～2017年6月醫院收治的全麻下擇期手術者78例，其中男41例，女 37 例，平均年齡（54.6±6.7）歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，體重指數（BMI）21～25 kg/m2。 排除嚴重肝腎疾病者；嚴重心腦血管病者；神經、精神疾病者；哮喘、慢阻肺者；惡性心律失常者；阿片類藥物過敏者；胃食管反流病史者。按入院時間段將患者分為A、B、C 3組，其中2016年1～7月入院的為A組，24例；2016年8～12月入院的為B組，26例；2017年1～7月入院的為C組，28例。3組一般資料比較無統計學差異 （P＞0.05）。患者對參與研究均知情同意，且經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 術前30 min所有患者肌肉注射0.5 mg阿托品；入室后，建立靜脈通路，持續滴注5 ml/（kg·h）復方乳酸鈉。靜脈注射依托咪酯前1 min，A組30 s內靜脈注射地佐辛75 μg/kg，B、C組則分別靜脈注射100或125 μg/kg地佐辛；給予地佐辛30 s后，3組均靜脈注射0.3 mg/kg依托咪酯。

使用維庫溴銨0.1 mg/kg及4 μg/kg芬太尼行麻醉誘導。肌松藥起效后，行氣管插管及機械通氣。之后所有患者泵注4～6 mg/(kg·h)丙泊酚及0.08～0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼行維持麻醉，維持 BIS 40～60 kg/m2。并根據手術要求，間斷給予維庫溴銨維持肌松。

1.3 觀察指標 （1）術中注射依托咪酯2 min內，觀察患者肌陣攣情況，肌陣攣強度分為4級：無肌陣攣發生為0級；單一肢體短暫不自主運動為1級；兩處肢體或肌肉不自主運動為2級；兩處以上肢體或肌肉強直性收縮為3級。（2）分別于麻醉誘導前（T0）、給予地佐辛后 2 min（T1）、給予依托咪酯后 2 min（T2），測量患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）。 （3）記錄患者使用地佐辛至手術結束期間的不良反應，包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓及心率減慢等。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件分析數據，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析和t檢驗；計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組肌陣攣的發生率比較 注射依托咪酯2 min內，A組肌陣攣發生率明顯高于B、C組（P＜0.05），而B、C 組間無統計學差異（P＞ 0.05）。見表 1。

表1 3組肌陣攣發生率及強度比較

2.2 3組不同時間點 MAP、HR、SpO2比較 3組不同時間點時 MAP、HR、SpO2比較無統計學差異（P＞ 0.05，表 2）。

2.3 3組不良反應比較 A、B組中無不良反應發生，C組1例出現惡心癥狀，3例出現頭暈癥狀，發生率為14.3%，3組比較無統計學差異（P＞0.05）。

3 討論

依托咪酯是一種強效、安全的非巴比妥類麻醉藥物，其可通過降低皮質下抑制，發揮鎮靜、催眠、遺忘作用[5]。在全麻誘導中靜脈注射依托咪酯時，其常會引起肌陣攣，其發生機制可能是依托咪酯抑制大腦皮層，降低了其對皮質下區的抑制程度，導致皮質處于脫抑制狀態，而轉為興奮狀態，從而發生肌陣攣。肌陣攣會損傷患者肌纖維，引起術后肌痛，增加眼內壓，對開放性眼外傷患者帶來風險。因此，為預防肌陣攣，尋求一種降低肌陣攣發生率、無明顯不良反應的藥物非常重要。臨床上觀察了多種藥物的防治作用，研究發現，臨床效果較好的是阿片類藥物[6]。

地佐辛是一種阿片類藥物，鎮痛作用強，不良反應較少，且無明顯藥物依賴性，多用于術后鎮痛、超前鎮痛及無痛麻醉中。κ受體激動的內源性配體為強啡肽，具有致焦慮、鎮痛的作用，而κ受體激動劑具有強抗震顫、抗驚厥作用。地佐辛可作用于κ受體，其激動κ受體后會產生較強的抗驚厥作用，其能有效預防依托咪酯所導致的肌陣攣，可能與此類受體相互作用有關[7]。本研究結果表明，靜脈注射75 μg/kg地佐辛時，肌陣攣發生率為41.7%，明顯高于靜脈注射100 μg/kg及 125 μg/kg地佐辛時肌陣攣的發生率，而靜脈注射100 μg/kg及125 μg/kg地佐辛兩組間無統計學差異，表明注射100 μg/kg及125 μg/kg地佐辛時預防依托咪酯肌陣攣效果較好，且效果相當。表2結果表明，3組不同時間點的MAP、HR、SpO2對比無統計學差異，表明 75、100、125 μg/kg 3種劑量地佐辛對患者血流動力學及呼吸的影響較小，其中75 μg/kg及100 μg/kg兩組無不良反應，而125μg/kg組有1例出現惡心，3例出現頭暈，發生率為 14.3%，表明 75 μg/kg及 100 μg/kg地佐辛的安全性更好。

表2 3組不同時間點MAP、HR、SpO 比較

綜上所述，給予依托咪酯前1 min靜脈注射地佐辛100 μg/kg，既可降低患者肌陣攣的發生率，且無明顯不良反應，安全性好。但本研究存在一定局限性，有研究表明，依托咪酯引起的肌陣攣在男性中發生率較女性高，且年齡也會影響肌陣攣的發生率，本研究未探討地佐辛對不同性別、年齡患者的影響，有待進一步深入研究。