兩種術式對早期宮頸癌患者術后免疫功能的影響

黃 武，張 勇，鄧曉楊

早期宮頸癌多表現為經期延長、經量增多或陰道不規則流血等癥狀，其致病機制主要為腫瘤侵襲血管，出血量與其侵犯的血管大小相關[1-2]。早期宮頸癌一般采用手術治療，包括腹、盆腔淋巴結切除術和廣泛性全子宮切除術兩種[3]。隨著微創時代的來臨，越來越多的臨床醫生開始傾向于改良腹腔鏡廣泛性全子宮切除術、腹腔鏡保留神經廣泛性子宮切除術等術式[4]。研究證明，惡性腫瘤患者術前會發生免疫抑制及自身免疫監視功能下降等現象，而手術的創傷會進一步導致免疫機能下降，下降程度與手術創傷嚴重程度有關[5]。本研究通過比較腹式與全腹腔鏡廣泛子宮切除術對早期宮頸癌患者免疫功能的影響，為臨床手術治療方案制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2013年4月～2015年7月筆者收治的40例早期宮頸癌患者，其中20例行腹式廣泛子宮切除術，作為對照組，年齡30～68（43.5±4.1）歲，病程 1～6（3.07±0.75）年；20 例行全腹腔鏡廣泛子宮切除術，作為觀察組，年齡30～69（44.3±3.3）歲，病程 1～6（3.10±0.66）年。兩組年齡、病程等一般資料比較無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 病例選擇標準 入選標準：確診為早期宮頸癌，并行廣泛子宮切除術治療；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：手術前接受其他輔助治療；合并自身免疫性疾病、心腦血管疾病及其他器質性疾病者；有影響免疫功能評估和術后指標的情況者。

1.3 治療方法 術前準備與常規宮頸癌根治手術一致，手術選擇在患者月經期完全結束之后的3～7 d進行[6]。術前對患者進行臨床體征檢查，符合手術指征的患者進行腸道準備及陰道擦洗。觀察組行全腹腔鏡廣泛子宮切除術：患者取膀胱截石位，全麻后建立人工CO2氣腹，置入腹腔鏡器械，探查腹腔及盆腔情況，沿膀胱上的動脈逆向尋找子宮動脈，在髂內動脈分支約1 cm處進行凝固并切斷。剪開膀胱子宮腹膜，反折至兩側宮旁組織，剪開闊韌帶后葉至股韌帶水平位置。處理血管，分離宮旁組織，暴露子宮出血位置，切斷主、骶韌帶，將子宮上舉并擺向對側，暴露主韌帶，雙擊電凝緊貼主韌帶血管將其剪斷。切開陰道穹隆，取出子宮。手術中最大限度保留盆腔神經。

對照組行腹式子宮切除術：患者取平臥位，全麻后腹部正中切口，探查腹腔情況，子宮血管、韌帶及子宮切除步驟與觀察組基本相同。

1.4 觀察指標 （1）圍手術期指標：統計患者的住院時間和術后引流量；（2）術后膀胱功能障礙：術后3個月對患者進行主觀癥狀調查，主要指標：尿急、尿急相關滲尿、張力性尿失禁、其他類型尿失禁、尿頻、尿痛、排尿困難、排尿不盡感、腹壓排尿、膀胱感覺功能減退或缺失，其中一項陽性即評定為膀胱功能障礙。（3）免疫功能：分別在手術前和術后第1、3 d早晨，抽取患者空腹靜脈血，采用免疫散射比濁法檢測IgA、IgG、IgM水平，采用免疫熒光法檢測患者外周血T細胞亞群（CD3+T細胞、CD4+T細胞以及CD4+/CD8+）水平。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗；計數資料以例和百分率表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標比較 觀察組的住院時間顯著短于對照組（P＜0.05），但兩組術后引流量無顯著性差異（P＞ 0.05），見表 1。

表1 圍手術期指標比較（n=20）

2.2 膀胱功能障礙 術后3個月內，觀察組發生膀胱功能障礙3例，對照組發生2例，兩組膀胱功能障礙發生率無顯著差異（P＞0.05）。

2.3 免疫球蛋白變化 兩組術前各免疫球蛋白水平比較均無顯著差異（P＞0.05）；兩組術后IgA、IgM水平先下降再上升，而IgG則沒有顯著變化。術后第1、3 d，觀察組 IgA、IgM 水平高于對照組（P＜0.05）；兩組術后IgA和IgG無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

2.4 T細胞亞群 兩組術前T淋巴細胞亞群無顯著差異（P＞0.05）；兩組術后T淋巴細胞亞群均呈現先下降再上升的趨勢；術后第1、3 d，對照組CD4+T細胞、CD4+/CD8+顯著高于觀察組（P＜0.05）；術后第1 d，對照組 CD3+T細胞顯著增高（P＞0.05），到第3 d，兩組間CD3+T細胞無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組手術前后免疫球蛋白的變化(n=20）

3 討論

腹式手術及全腹腔鏡廣泛宮頸切除術是臨床上治療早期宮頸癌的常用辦法，腹式手術操作簡單，手術時間短，復發率低，但切口大，術后恢復時間較長。全腹腔鏡廣泛切除術具切口小、術后恢復快等優點，但該手術易發生動脈損傷及宮頸粘連[7]。手術恢復效果與機體免疫機能息息相關，近年來對腹腔鏡手術引起的體液免疫反應的研究日益增多。本研究針對兩種術式患者術后免疫球蛋白水平進行比較，結果顯示，全腹腔鏡廣泛子宮切除術后，患者的IgM恢復較好，說明其體液免疫恢復較快，與李莉等[8]研究結果一致。

除了體液免疫，T淋巴細胞也是一類重要的免疫活性細胞，參與機體的免疫應答。對于T淋巴細胞亞群的變化，國內外研究結果不盡相同。Halevy等研究開腹子宮切除術時發現，患者外周血淋巴細胞總數增加，而腹腔鏡手術無變化[9]；王宏等[10]則認為，腹腔鏡手術對淋巴細胞的影響小于開腹手術。本研究結果顯示，術后第1 d、第3 d，對照組CD4+T細胞、CD4+/CD8+及術后第1 d，CD3+T細胞顯著高于觀察組（P＜0.05）,說明腹式手術患者T細胞亞群恢復較好，患者術后細胞免疫功能狀態恢復較快。

表3 兩組手術前后T細胞亞群的變化(n=20）

本研究對住院時間、術后引流量、膀胱功能障礙發生率等術后指標進行評估，這些指標能綜合性反映患者的恢復效果。結果顯示，觀察組的住院時間顯著短于對照組（P＜0.05），但兩組術后引流量和膀胱功能障礙發生率比較無顯著性差異（P＞0.05），說明全腹腔鏡廣泛子宮切除術的患者術后恢復較快。

綜上所述，全腹腔鏡廣泛子宮切除術與腹式手術兩種術式各有優缺點，對患者免疫功能的影響各有不同，臨床上需根據患者病情差異和治療訴求，選擇合理的手術治療方案。