手術時機對結腸癌致急性腸梗阻患者預后的影響分析

蔣紹劍

急性腸梗阻是結腸癌尤其是晚期患者最常見的并發癥之一，往往起病隱匿、進展兇險，早期癥狀往往易被認為結腸癌其他癥狀而被忽視，梗阻發展至后期時極易引發腸穿孔、腸破裂等[1]，并可導致消化道嚴重損傷，尤其可增加晚期結腸癌患者的病死率[2]。目前外科手術是臨床治療結腸癌致急性腸梗阻的首選方案，但臨床對選用何種術式、手術時機尚無統一要求。本研究對比分析支架置入后擇期行腹腔鏡根治術與急診手術治療結腸癌致急性腸梗阻的臨床效果及對預后的影響，以為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：腸鏡檢查及術后病理診斷符合結腸癌診斷標準[3]；經腹部站位平片檢查確診伴發腸梗阻；身體狀況可耐受手術；術前未行放療、化療；對本研究的目的意義知情，簽署腸鏡檢查及手術知情同意書。排除標準：并發嚴重的心、肺、腦、血管疾病及凝血系統異常；術前伴腸道穿孔、潰瘍性結腸炎、大腸炎活動期等其他消化及泌尿系統疾病；術前遠處轉移、周圍臟器浸潤或為腫瘤復發；營養不良；有高血壓、冠心病、糖尿病史；嚴重精神或認知障礙；腸鏡檢查前腸道準備情況差；檢查前2 w內應用鉍劑、質子泵抑制劑、抗生素等藥物。

1.2 病例資料 選擇2012年1月～2015年1月醫院收治的結腸癌致急性腸梗阻患者為研究對象，共納入符合條件者90例。支架置入后，在充分告知不同手術時機利弊的情況下，由患者自行選擇手術時機。其中45例選擇于3～5 d擇期行腹腔鏡結腸癌根治術，45例選擇于入院后48 h內即進行Ⅰ期根治性結腸癌切除吻合術急診手術，分別為擇期組、急診組。擇期組男女構成比為2∶1，年齡44～73（60.42±9.52）歲，體重 45～74（62.33±5.60）kg；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期35例，Ⅲ～Ⅳ期10例；腫瘤部位：乙狀結腸18例，降結腸15例，橫結腸9例，升結腸及回盲部3例。急診組男女構成比為3:2，年齡45～73（61.57±8.56）歲，體重 45～75（61.96±5.14）kg；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期37例，Ⅲ～Ⅳ期8例；腫瘤部位：乙狀結腸16例，降結腸16例，橫結腸8例，升結腸及回盲部5例。兩組上述基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.3 治療方法 （1）結腸鏡下金屬支架的置入：常規行結腸灌腸造影、CT等檢查；清潔灌腸后，于腸鏡引導下將套管插入結腸并超過梗阻段，腸鏡送達狹窄處，依據不同狹窄腸段情況選取最佳腸道金屬支架于X線透視下選取滿意位置放置插管，釋放支架并調整位置，明確腸管復通情況，外套回撤后若可見稀便流出，即梗阻解除。（2）手術時機選擇：支架植入24 h后，鋇劑灌腸及X線檢查支架位置與擴張狀況，并進流質飲食，并常規服用藥物通暢大便。擇期組于支架植入后3～5 d，擇期實施腹腔鏡結腸癌根治術，術中合并息肉者予以相應處理；急診組入院后48 h內行Ⅰ期根治性結腸癌切除吻合術。

1.4 觀察指標 （1）統計患者手術時間、手術切口長度、清掃淋巴結數量、術后肛門排氣時間、住院時間及并發癥發生情況。（2）術后均采用復診、電話、微信等方式隨訪至少2年，統計患者術后1、2年累計生存情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件分析，計數資料以例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術治療近期效果比較 擇期組手術時間、肛門排氣時間、術后住院時間均顯著較急診組短，切口長度顯著較急診組短，清掃淋巴結數量明顯較急診組多（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組手術治療近期效果比較(n=45）

2.2 兩組手術并發癥比較 擇期組切口感染、腹腔內感染、吻合口瘺發生率明顯較急診組低（P＜0.05），而兩組肺部感染、并發息肉等發生率無顯著差異（P＞ 0.05）。 見表 2。

表2 兩組手術并發癥比較［n(%）］

2.3 兩組術后1、2年累計生存率比較 擇期組術后1年生存率較急診組略高，但差異無顯著性（P＞0.05）；但術后2年生存率顯著高于急診組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后1年、2年累計生存率比較［n(%）］

3 討論

結腸癌致急性腸梗阻在不解除梗阻或使腸道通暢的情況下，急診手術難度、風險極大。國外早期研究認為，結腸支架最初不但可用于梗阻性左半結腸癌的姑息性治療，且用于梗阻性左半結腸癌患者術前腸道減壓亦可取得較滿意的效果[4]。因此，若可通過結腸支架緩解梗阻，可有助于結腸癌致急性腸梗阻的急診手術變為擇期手術，從而減少因急性腸梗阻引發的并發癥。李軍等[5]的報道就驗證了這一點。有Meta分析顯示，與急診組比較，支架組造瘺率、切口感染率明顯降低，經內鏡支架置入后擇期手術在提高手術治療安全性方面有突出優勢[6]。結腸鏡下支架植入是解除機械性腸梗阻安全有效的保守干預方法，國內該項技術已逐漸成熟，能夠及時解除梗阻并保障其安全性。韋振軒等[7]指出，結腸鏡下支架植入術為結腸癌合并梗阻提供了擇期根治術的機會。

筆者根據狹窄腸段情況，根據擇期組患者的實際情況選擇最佳的腸道金屬支架于結腸鏡下置入，患者梗阻基本及時解除，在此基礎上，給予合理的營養支持，待患者胃腸功能恢復后（支架植入后3～5 d）再進行腹腔鏡結腸癌根治術，能夠降低術中中轉開腹的概率，極大地縮短了手術、住院時間等，患者術后胃腸功能恢復較為理想。故與急診組相比，擇期組手術時間、肛門排氣時間、術后住院時間均明顯縮短，切口長度顯著較短，清掃淋巴結數量明顯較多，且其切口感染、腹腔內感染、吻合口瘺發生率明顯降低。表明支架置入后擇期手術近期效果更好，安全性高，術后恢復快，與鄧煒琳等[8]的觀點一致。Zhou等[9]的臨床分析表明，術前腸鏡下置支架引流后擇期行手術治療結腸癌梗阻，在縮短手術時間、降低失血量、減少并發癥方面與急診術相比有顯著優勢。預后方面，擇期組術后1年生存率為91.11%，較急診組80.00%略高，術后2年生存率為64.44%，顯著高于急診組的42.22%，表明支架置入后擇期手術可顯著提高患者的生存率，改善預后，可能與擇期手術的近期效果更好相關。魏純春等[10]發現，擇期手術治療者有效率明顯高于早期手術者，且病死率明顯低于早期手術者，并指出擇期手術更有利于患者術前身體狀態改善，而良好的機體狀態對促進術后恢復、改善預后有重要作用。

目前臨床對于結腸鏡置入支架后擇期多長時間行根治術最為適宜尚無一致意見，有報道認為，放置支架后10 d較為適宜[11]。筆者醫院置入支架后給予患者合理的營養支持，胃腸功能恢復后即行腹腔鏡結腸癌根治術，擇期時間為支架植入后3～5 d，同樣取得滿意的效果，患者整體預后良好。因此認為，支架植入后患者胃腸功能恢復后即可進行手術。