高流量氧療在危重癥患者中的應(yīng)用進(jìn)展

馬寧

【中圖分類號(hào)】R4596

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）07-293-01

氧氣是人體賴以生存的基礎(chǔ)。一直以來(lái)，氧療是治療低氧血癥的一線手段，是呼吸疾病治療的重要環(huán)節(jié)，但是傳統(tǒng)的氧療裝置鼻導(dǎo)管吸氧和面罩給氧在某些患者中可能會(huì)突顯出一些局限性。輸送的氧氣流量遠(yuǎn)低于成人自主吸氣的峰流量，從而導(dǎo)致實(shí)際吸氧濃度不確定且不恒定[1]?，F(xiàn)將HFNC的主要作用機(jī)制及重癥患者中的及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1經(jīng)鼻高流量氧療的作用機(jī)制

11提供恒定氧濃度因傳統(tǒng)的低流量氧療裝置提供的氧流量遠(yuǎn)低于患者的吸氣峰流量，而不足的流量部分會(huì)被同時(shí)吸入的空氣所稀釋，因此FiO2除與輸出氧流量直接相關(guān)外，還受患者的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間、吸氣流速、吸氣形態(tài)等影響。而HFNC由于可以提供高達(dá)到60L/min的流量，大于患者的吸氣峰流量，從而保證FiO2的恒定[2]。雖然文丘里面罩也可以提供相對(duì)穩(wěn)定的吸氧濃度，但文丘里面罩不能提供高于50%的吸氧濃度[3]。

12產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓高流量氧療可產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓，提高呼氣末肺容積，復(fù)張萎陷的肺泡，從而使肺不張的患者受益。因此在成人中，盡量選用外徑超過(guò)50% 鼻孔內(nèi)徑的鼻塞，可以減少鼻塞周圍的漏氣，提高氣道正壓的效果。

13沖刷鼻咽部死腔高流量的空氧混合氣體直接進(jìn)入鼻咽，會(huì)持續(xù)沖刷首要效應(yīng)就是沖刷口鼻咽部的無(wú)效解剖腔，使鼻腔成為新鮮氣體的儲(chǔ)氣室，減少CO2 的重吸入，迅速改善飽和度促使肺泡內(nèi)的O2和CO2進(jìn)行交換。

14良好的濕化作用傳統(tǒng)的氧療有時(shí)會(huì)因溫度和濕度不夠而造成鼻粘膜損傷和出血。而經(jīng)鼻高流量氧療則在這方面體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，HFNC輸出的氣體溫度約為37℃，相對(duì)濕度100%，很大程度的減少患者干燥不適的癥狀，而且會(huì)使氣道提供的熱量和水分丟失降到最低，發(fā)揮保護(hù)氣道黏膜、增強(qiáng)黏液纖毛的清理能力的作用，有助于氣道分泌物的清除，減少肺不張的形成，從而改善通氣/血流的比例。

2經(jīng)鼻高流量氧療的主要臨床應(yīng)用

21急性呼吸衰竭在急性低氧血癥患者的應(yīng)用：Sztrymf等對(duì)38例急性呼吸衰竭患者使用HFNC后呼吸頻率和指脈氧飽和度明顯改善，比傳統(tǒng)氧療方式明顯減少了氣管插管率，并且在使用期間沒(méi)有發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎。

22外科術(shù)后患者的應(yīng)用外科手術(shù)后患者由于圍手術(shù)期麻醉肌松藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，術(shù)后通常有輕度的呼吸抑制及呼吸肌力的減退，而且手術(shù)區(qū)域特別是胸腹部的疼痛，常常造成患者限制呼吸，胃腸道手術(shù)后胃潴留、胃腸脹氣、腹壓增加，均導(dǎo)致患者通氣功能障礙。

23心力衰竭心力衰竭患者往往存在一定程度的低氧和呼吸窘迫且部分患者不能通過(guò)傳統(tǒng)氧療糾正。Carratala等的研究納入了5 例因急性肺水腫、急性心衰且有難治性低氧的患者，使用HFNC24 h 后，所有患者的血?dú)庵笜?biāo)、呼吸困難程度均得到改善。

24慢性阻塞性肺疾病COPD患者的特點(diǎn)是氣道炎癥、分泌物過(guò)多及潴留，有研究顯示氣道表面干燥會(huì)導(dǎo)致氣道炎癥、痰量增加，從而會(huì)加重COPD，由此看出良好的氣道濕化對(duì)于COPD患者是非常重要的，而HFNC恰恰擁有良好的濕化作用，可以增強(qiáng)黏液纖毛清除功能，改善呼吸衰竭。

25拒絕氣管插管，姑息治療者有創(chuàng)通氣的使用需要征求家屬或患者本人的同意，部分患者或家屬拒絕氣管插管.通常這部分患者往往使用NIV替代治療，而Peters等對(duì)50例拒絕插管的低氧性呼吸衰竭患者研究發(fā)現(xiàn)HFNC能有效改善低血氧性呼吸衰竭患者的氧合狀態(tài)和呼吸頻率，對(duì)于拒絕插管的患者而言或能成為無(wú)創(chuàng)通氣以外的另一種選擇。

26氣管插管拔除后的氧療有創(chuàng)機(jī)械通氣患者拔除氣管插管后并非都能夠像新入院的患者一般采用普通鼻導(dǎo)管或普通面罩吸氧，往往普遍存在低氧血癥，需要更進(jìn)一步的氧療，對(duì)一些氧合狀態(tài)較差的患者常需使用儲(chǔ)氧面罩或文丘里面罩，甚至應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣。

27睡眠呼吸暫停綜合征臨床上將睡眠呼吸暫停綜合征分為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及混合型睡眠呼吸暫停綜合征。盡管CPAP是目前最有效的非手術(shù)治療方案.然因其較差的依從性、耐受性及昂貴的使用費(fèi)用仍使大量的SAHS患者未得到有效的治療。

28纖維支氣管鏡等呼吸道有創(chuàng)操作纖維支氣管鏡檢查既可診斷又可治療肺部病變[23]，但是在過(guò)程中，氣體交換通常是受損的，血氧不足和氧分壓下降是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。Lucangelo等比較了HFNC與文丘里面罩對(duì)清醒患者在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)操作結(jié)束后，HFNC組在PaO2、FiO2、及SpO2方面均明顯優(yōu)于文丘里面罩組。

29經(jīng)鼻高流量氧療的其他應(yīng)用在急性呼吸道感染患者中應(yīng)用經(jīng)鼻高流量氧療的經(jīng)驗(yàn)是有限的。Rello等在確認(rèn)感染H1N1的成人患者中發(fā)現(xiàn)，若使用流量9L/min 面罩吸氧時(shí)SpO2達(dá)不到092需改用經(jīng)鼻高流量氧療，20例使用經(jīng)鼻高流量氧療的患者中，9例成功避免了氣管插管，成功率為45%，且在經(jīng)鼻高流量氧療過(guò)程中沒(méi)有院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生。

綜上所述，高流量吸氧療法在臨床得到越來(lái)越廣泛的關(guān)注，其安全性和療效逐漸被認(rèn)同，該裝置簡(jiǎn)便易行，能有效改善肺的通氣與換氣功能，提高氧飽和度，減少有創(chuàng)以及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)率，并通過(guò)加溫濕化裝置使氣體達(dá)到人體最適的溫度濕度，更接近生理呼吸，減少對(duì)正常呼吸生理過(guò)程的干擾，對(duì)于改善氧合，提高氧分壓方面與傳統(tǒng)氧療裝置相比有明顯優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于成人某些應(yīng)用方面還是有限。

參考文獻(xiàn)

[1]Ricard JD. High flow nasal oxygen in acute respiratory failure [J].Minerva Anestesiol， 2012， 78 （7）： 836-841

[2]劉大為，實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：49

[3]Kory RC， Bergmann JC， Sweet RD， et a1 Comparative evaluation of oxygen therapy techniques[J]. JAMA，1962，179（14）：123-128