血液灌流聯(lián)合床旁血液濾過(guò)成功搶救蝮蛇咬傷1例

程艷峰

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）07-194-01

我國(guó)華北地區(qū)山區(qū)和丘陵較多，蝮蛇咬傷時(shí)常發(fā)生。動(dòng)物學(xué)上蝮蛇屬于蝰科、蝮亞科、亞洲蝮屬。從地理分布上，京津冀地區(qū)以短尾蝮蛇為主，東北、內(nèi)蒙古、山西及西北有巖棲蝮、中介蝮等，均為劇毒蛇。據(jù)報(bào)道，我國(guó)每年蛇咬傷患者達(dá)10萬(wàn)人次，蛇咬傷病死率為5%～10%，蛇咬傷致殘喪失勞動(dòng)能力者25%～30%[1]。蝮蛇是我國(guó)尤其南方數(shù)量最多的毒蛇，其蛇毒是混合毒，包含血循毒、神經(jīng)毒及各種其他毒素，其中以血循毒為主[2]。蝮蛇咬傷的臨床特點(diǎn)是發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、臟器功能受累是其死亡的主要原因。故一旦發(fā)現(xiàn)被咬傷患者，應(yīng)立即送專(zhuān)科醫(yī)院治療。我院于2017年8月成功應(yīng)用血液灌流聯(lián)合床旁血液濾過(guò)救治1例蝮蛇咬傷致多器官功能衰竭患者。

1病歷簡(jiǎn)介

患者，女性，50歲，于2017年8月3日上山采藥時(shí)左小腿不慎被毒蛇咬傷，5分鐘后出現(xiàn)意識(shí)障礙，摔倒在地，約半小時(shí)后神志恢復(fù)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予傷口清創(chuàng)、抗蝮蛇毒血清靜脈注射，后立即轉(zhuǎn)往我院，家屬代訴病史：既往身體健康，否認(rèn)有藥物食物過(guò)敏史。入院查體：T363℃，P84次/分，R20次/分，BP154/97mmHg，嗜睡，查體不配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，心肺腹無(wú)異常，左下肢可見(jiàn)一間距為06cm齒痕，局部青紫、滲液。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3528x109/L，中性粒細(xì)胞百分比961%，血紅蛋白77g/l，紅細(xì)胞308x1012/L，血小板203x109/L。腎功：尿素氮3067mmol/l，肌酐488umol/l，二氧化碳結(jié)合力18mmol/l，心功系列：乳酸脫氫酶1232U/L，-羥丁酸脫氫酶1027U/L，磷酸肌酸激酶1200U/L，肌酸激酶同工酶40U/L，肌紅蛋白4435ug/L，肌紅蛋白01ug/L。凝血系列：抗凝血酶III8396%，PT141s，APTT400s，D-二聚體58mg/l。血?dú)夥治觯篜H7030，PO2：45mmHg，HCO3：212mmol/l，SO2：80%，PCO2：1262mmHg，BEecf15mmol/l。肝功：ALT209U/L，AST46U/L。蛋白系列：總蛋白478g/l，白蛋白296g/l，球蛋白182g/l。離子系列：鉀69mmol/l，鈉1383mmol/l，氯832mmol/l，鈣18mmol/l。尿量300ml/日。入院后立即給予股靜脈置管、血液灌流2小時(shí)聯(lián)合持續(xù)性床旁血液濾過(guò)10h、補(bǔ)液、保護(hù)重要臟器功能、呼吸肌輔助呼吸、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療，患者逐漸神志恢復(fù)，第2日繼續(xù)行床旁血濾10h，后行持續(xù)性床旁血濾1/隔日，第8日脫離呼吸機(jī)，15日后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，痊愈出院。

2討論

蝮蛇是我國(guó)分布范圍最廣，最常見(jiàn)的毒蛇。有一對(duì)典型的齒痕，齒距在05-1cm。據(jù)報(bào)道，蛇咬傷多發(fā)于5-9月，5月間蛇出洞不久，腹腔內(nèi)毒液濃縮毒性大，8-9月份，正值毒蛇活動(dòng)期，排毒量大，平均每條蝮蛇咬傷一次排毒量為81mg，半衰期2-5小時(shí)，其毒液有3份血液毒及1份神經(jīng)毒，在肺和腎內(nèi)濃度最高，內(nèi)含出血毒素、抗凝毒素、蛇纖溶酶、蛋白C激活劑、PbA1、蛋白水解酶、激肽原酶、透明質(zhì)酸酶、肝素樣酶、突觸前神經(jīng)毒素等有毒成分[3]。蛇毒通過(guò)直接損害腎臟、血管內(nèi)大量溶血以及對(duì)心血管系統(tǒng)毒性作用，突觸前神經(jīng)毒作用于神經(jīng)末梢，引起呼吸肌麻痹，從而發(fā)生急性腎衰、呼衰、循環(huán)衰竭三大危癥。蛇咬傷對(duì)腎臟各個(gè)結(jié)構(gòu)均有影響，其病理形態(tài)改變輕重不一，包括血管炎、腎小球腎炎、腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎，甚至腎皮質(zhì)壞死和腎梗塞。本病例采用血液灌流聯(lián)合持續(xù)性床旁血液濾過(guò)的手段有效的清除毒物，糾正難治性、致死性代謝性酸中毒及嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、清除炎癥介質(zhì)。最終患者痊愈出院。及早進(jìn)行血液凈化治療是搶救蝮蛇咬傷的有效方法。

參考文獻(xiàn)

[1]祝木生，覃公平.中國(guó)毒蛇的分布簡(jiǎn)介[M].中國(guó)毒蛇學(xué).第2版.廣西：廣西科學(xué)技術(shù)出版社，1999：6-7

[2]王美華主編，蛇傷防治學(xué)基礎(chǔ)，第I版，杭州浙江大學(xué)出版社，1993，57

[3]陳海東，龔旭初，李逸梅，抗蝮蛇毒血清病相關(guān)因素分析研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，17（9）：79