人工全髖置換術治療髖關節強直畸形療效分析

韋善平 覃歡 胡宗

【摘要】目的：探討全髖關節置換術治療髖關節強直畸形的方法和療效。方法：2001年12月～2016年12月應用人工全髖置換術治療髖關節強直畸形患者24例（30髖），采用髖關節后外側切口或外側切口全髖關節置換術，生物型假體植入。采用Harris評分對術前及術后髖關節功能進行評價.結果：術后全部患者都得到不同時間隨訪，平均隨訪時間5年，術前、術后Harris評分，結果：從40分提高到86分。術后髖痛消失，髖關節屈曲畸形得到了明顯的矯正，步態恢復基本正常，生活自理。結論：人工全髖關節置換術是治療髖關節強直有效的方法，療效滿意。

【關鍵詞】 髖關節強直；畸形；人工全髖關節置換術

【中圖分類號】R59323

【文獻標志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）07-077-01

髖關節強直畸形分為纖維及骨性的強直，是其原發疾病，如髖關節創傷、髖關節結核、化膿性感染、強直性脊柱炎等的自然病程結果[1]。雖然原發疾病得以控制或愈合，而強直的髖關節可導致其結構的破壞，并在畸形位下完全喪失功能。嚴重影響患者的生活質量。國內外大量的研究發現髖關節強直的患者多數為青壯年且病變多是中晚期，常常合并有脊柱多節段融合或者多關節融合、骨質疏松、關節附近肌肉萎縮情況增加了難度影響術后療效。人工全髖關節置換術是目前公認的治療髖關節強直畸形，改善關節功能的有效方法 [2-4]。我院2001年12月～2016年12月應用人工全髖置換術治療髖關節強直畸形患者24例（30髖），療效滿意。

1臨床資料

11一般資料2001年12月～2016年12月髖關節強直畸形病例24例（30髖），男18例（24髖），女6例（6髖），臨床主要表現為髖痛、跛行、髖關節屈曲位強直。手術時年齡最小22歲，最大62歲，平均46歲。患者中有6例在青少年期患髖關節結核病史并常規抗癆治療，8例患者多年前有髖關節外傷史，未治療。其余患者對髖關節強直的原發病的發生及當時的治療情況記憶不清， 病程5～40年，平均25年。入院時實驗室檢查（血沉、C反應蛋白、白細胞分類計數）未見異常。患肢較對側短縮3～7 cm，平均5 cm。屈曲畸形角度<10°為8髖， 10°～30°為12髖，，30°～60°為10髖，平均30°。生活不能自理8例，生活部分自理，需扶拐或借助輪椅16例，6例伴膝關節疼痛但無膝關節功能障礙。

12術前準備術前進行詳細的體檢和血液學檢查。血沉、C反應蛋白、白細胞分類計數等指標在正常范圍。排除結核、類風濕活動期。評估心、肺、肝、腎功能。同時， 通過觸摸內收肌緊張度為術中松解作準備。觸摸外展肌的收縮情況對外展肌功能的評價。通過拍攝X線片了解髖臼破壞程度及股骨髓腔的狹窄程度。向患者做好解釋工作，告知這類髖關節置換手術難度大、并發癥出現率高，以取得患者的理解。

13手術方法根據患者身體情況，采用全身麻醉或連續硬膜外，取髖關節后外側切口或外側入路，充分顯露后側及外側關節囊，并予徹底切除。采用先截骨后髖臼成形的方法。術中先顯露股骨頸，并于小粗隆上方約15厘米處截斷股骨頸，根據髖關節屈曲攣縮程度， 徹底切除攣縮的周圍瘢痕攣縮組織及關節囊，需要進行松解的軟組織包括縫匠肌、髂腰肌、髂脛束、股直肌等，必要時再從大粗隆處橫斷切開部分闊筋膜張肌，再松解闊筋膜張肌和臀中、小肌間隙。手法牽拉下肢，使股骨大粗隆尖到達髖臼外側緣以下。本組16例患者髖關節屈曲攣縮畸形角度小于60°，手術中通過切除攣縮的關節囊壁、周圍瘢痕組織及部分攣縮的肌群。8例大于60°的屈髖畸形患者， 還行髂脛束斜形延長。對于已骨性融合病例的髖臼處理，我們做法是截斷股骨頸后先用骨刀一塊一塊地切除部分股骨頭。再仔細辨別髖臼與股骨頭的關節間隙，用骨刀或咬骨鉗沿髖臼周邊分塊切除或咬除殘留的股骨頭。清除髖臼邊緣增生骨贅，明確真性髖臼后，從小到大用髖臼銼保持合適的外展角和前傾角銼磨，直至髖臼內緣骨皮充分暴露并有點狀出血即可。安裝適合生物型金屬臼杯，并用螺釘固定，股骨柄假體同樣采用適合生物柄緊密安置。復位后檢查軟組織松緊情況，必要時進一步松解。

14術后康復術后行階段性康復鍛煉，術后第1天即鼓勵患者行股四頭肌、腘繩肌等長收縮及踝關節練習。術后1周內加強臀中肌和股四頭肌力量練習。2周后扶雙拐不負重行走，6周后再扶單拐部分負重行走并遂漸過度到棄拐負重行走。髖關節屈曲畸形嚴重者，術后需行皮牽引1～2周再進行階段性康復鍛煉。

15療效評定標準采用Harris功能評定標準[5-6]（內容主要包括疼痛、功能、關節活動度、關節畸形。優：90-100分，良：80-89分，中70-79分，差70分以下。）

2結果

術后均得到隨訪，隨訪時間1～15年，平均隨訪時間8年。采用自身術前、術后對照觀察。觀察患者髖關節穩定程度，定期拍X線平片，觀察術后并發癥（如感染、神經血管損傷、假體松動、脫位等），對髖關節功能進行評分。全組由術前的平均40分提高到平均86分。所有病例髖關節主動屈伸活動由手術前的平均30°（0°～60°）增加到最后一次隨訪時的平均82°（65°～115°） ，術后20髖屈曲畸形消失，伸屈及旋轉功能明顯改善。術后患者均基本能生活自理。需扶單拐或手杖者5例。術后2例出現脫位，經及時手法復位后未再出現脫位現象。X線時檢查沒有出現假體松動和假體周圍骨溶解。術后有8髖有不同程度的殘余屈曲畸形，最大達30°，通過功能鍛煉可自行矯正，4髖殘余屈曲畸形>15°，經平均10天下肢皮牽引，屈曲畸形遂漸消失。

3討論

人工關節置換術已被證明是治療髖關節強直畸形的效手段[7-8]。能達到解除患者髖部疼痛，改善關節活動等治療目的外還可保持關節穩定及調整雙下肢長度等優點。其手術效果，尤其是近期效果往往為其它手術所不及[9] 。由于原發病變以及繼發的退變，髖關節往往存在著嚴重的關節軟組織周圍瘢痕的攣縮及髖關節解剖結構變化包括股骨髓腔變小和髖臼中心位置的改變。使得髖關節強直畸形的患者全髖關節置換術比一般的全髖關節置換術更加困難和復雜性，同時出現的并發癥幾率更高，風險更大，因此，在置換前應做好充分的準備工作，制定詳細周全的方案。手術中關鍵的技術最主要是軟組織松解、截骨方法、假體安裝等問題。

31軟組織的松解人工全髖關節置換治療髖關節強直畸形中軟組織松解是手術中至關重要，直接影響到術后髖關節功能的恢復，決定著手術后關節畸形能否矯正的成敗因素[10]。本組病例中我們對于角度小于60°的屈髖畸形患者，手術中通過切除攣縮的關節囊壁，并徹底切除周圍瘢痕組織，充分松解軟組織如切斷部分攣縮的內收肌群，包括松解髂腰肌在小粗隆上附著點。關節置換后畸形基本能矯正。對于大于60°的屈髖畸形患者， 僅松解髖關節周圍軟組織是不夠的。還需行髂脛束斜形延長，使股骨粗隆尖在牽拉時能到達髖臼外上緣水平以下，這樣才能使假體安裝后才能夠使得髖關節順利復位。王海等[11]認為髖關節強直畸形患者髖關節多處于屈曲位，要根據患者髖關節內收及屈曲攣縮程度酌情松解決、切斷內收肌和髂腰肌，采用軟組織松解-截骨-松解方式充分松解軟組織。在進行髖關節強直的人工全髖關節置換時，術中不必追求髖關節完全伸直，以免引起股動、靜脈及神經的牽拉傷，術后在不引起患者明顯疼痛的情況下，通過適當的下肢皮牽引，髖關節可逐漸伸直[12]。

32截骨方法傳統截骨方法應用于髖關節強直畸形手術中很難掌握髖臼的成形方向，而且也不可能一次將股骨頭清理干凈。本組采取的是先截骨后髖臼成形的方法。顯露后先于股骨頸中部截骨， 截骨時盡量保留足夠的股骨距（15～2 cm）同時應盡量偏向股骨側，但切忌過多切除，否則術后容易發生股骨假體松動及下沉。髖關節強直畸形的特點主要是術中較難辨別股骨頭與髖臼之間的真正界限。處理髖臼底時比較棘手，應本著寧少勿多的原則，避免髖臼底被銼穿，同時還要保證髖臼杯周緣有穩固的骨性支撐，防止髖臼假體松動和脫出。

33假體安裝常規的人工全髖關節置換術中，髖臼假體的置入應保持前傾角15～20°、外展角45°，股骨柄假體前傾角10～15°[1]。在絕大部分髖關節的強直患者中，常伴有嚴重的髖關節畸形如屈曲、內收或外展、內旋或外旋畸形等， 雖然術中可矯正至正常，但術后仍有畸形復發的傾向。本組病例中，對髖關節單純屈曲畸形患者，按常規方法安放假體。對伴有內旋畸形者， 視下肢內旋畸形情況，髖臼假體的前傾角適當減小，股骨柄假體前傾角也應當適當加大15～20°。對伴有外旋畸形患者，其髖臼假體的前傾角應適當加大，股骨假體前傾角應適當減小，約0～10°前傾。對伴有內收畸形者，髖臼假體外展角應適當減小，這樣可增加關節的穩定性。所以髖臼假體和股骨柄假體角度的調整是手術成功的關鍵。

34殘余畸形的處理對髖關節骨性強直伴有高度屈曲強直畸形患者，術后允許少部分的殘余畸形，所以術中應盡量避免過度松解軟組織， 以免影響術后髖關節功能的恢復。本組中有8髖術后有不同程度的殘余屈曲畸形，最大者屈曲畸形角度達30°。部分殘余屈曲畸形較小的患者通過功能鍛煉可自行矯正。而殘余屈曲畸形較大的患者（一般>15°），在不引起明顯疼痛的情況下，術后行下肢皮牽引是很必須的，既幫助矯正畸形，同時又起到固定患肢、防止脫位的作用。本組4髖殘余屈曲畸形>15°，經平均10天下肢皮牽引，屈曲畸形遂漸消失。

總之， 全髖關節置換術是治療髖關節骨性強直一種有效的方法，療效滿意。可以緩解周圍關節的疼痛、增加髖關節活動度、改善雙下肢不等長和矯正髖關節畸形，提高患者生活質量。