介入性超聲在診斷甲狀腺疾病中的應用

馮麗亞

【中圖分類號】R743，3

【文獻標志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）07-011-01

介入超聲的發展

介入性超聲是為了彌補超聲無創法的不足而發展起來的，近年來和介入治療一起，取得較大進展，受到臨床的重視。它是由超聲引導下完成各種診斷和治療，其作為現代超聲醫學的一個分支，介入性超聲于1983年在哥本哈根世界介入性超聲學術會議上被正式命名。超聲引導穿刺活檢、穿刺治療操作過程均在實時監控下進行，可以避免某些外科手術，從而達到與手術相媲美的效果。介入性超聲與其他介入診治方法比較還具有無輻射、操作簡便、費用低廉，并且不受患者病情限制，可在門診、床旁、手術室等場合完成診治等長處，已經成為微創治療最重要支撐術之一。

細針穿刺抽吸活檢應用價值

甲狀腺結節是最常見的甲狀腺異常，一般人群中，超聲檢出率為20%-76%，其中大部分為良性，但仍有5%-15%的甲狀腺結節為惡性，即甲狀腺癌。因此超聲引導下細針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結節的評估中，起到了不可替代的作用，應用價值較大。雖然超聲技術在不斷發展，如灰階超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影及彈性超聲成像等，對甲狀腺結節的鑒別診斷提供許多依據，但在判斷甲狀腺結節良惡性上，往往仍較困難。特別是小于1cm的微小結節，優勢在于細針穿刺更能提高穿刺的準確性，尤其對不易觸及的甲狀腺結節。將超聲的實時、直觀、可視與病理的鏡下細胞學檢查良好的結合起來，是宏觀與微觀的結合，可給予臨床更大的幫助。

具體操作方法：儀器為PHILIPS iu-22，選用75MHZ線陣探頭，穿刺針為5ml注射器及其所帶針頭。患者取仰臥位，肩部墊高保持頭部后仰，充分暴露甲狀腺穿刺部位；超聲掃查確定穿刺結節的位置，選擇最佳穿刺途徑與穿刺點；常規皮膚消毒；在超聲引導下，確定針尖強回聲進入結節內；在保持負壓的條件下，通過變換穿刺針的方向，邊退邊吸取組織，最后解除負壓并迅速退針，將抽吸物推置于玻片上，用推片法將抽吸標本均勻涂片，并用95%的無水酒精進行固定。通常每個結節穿刺1-2次，涂片四張，最后由病理科醫師進行鏡檢。

操作注意事項：穿刺時囑病人避免做吞咽動作，拔針后穿刺點局部加壓1-2分鐘。如吸取物血液成份較多，或彩超檢查提示結節內有微小鈣化，具惡性腫瘤可能的結節，可酌情增加穿刺次數，以確保吸取物中足夠的細胞。

結果分析：2014年2月至2017年2月，我院介入室行超聲引導下針吸細胞學穿刺病例128例，其中90例細胞學提示為良性病變，38例為惡性病變，33例穿刺細胞學診斷提示惡性的結節均做手術切除，術后追蹤隨訪（5例轉至外院未追蹤到結果），病理證實為惡性（乳頭狀腺癌）。

臨床意義：由于甲狀腺結節在成人十分常見，準確鑒別甲狀腺結節的性質，尤其是結節的良惡性，對于制定正確的治療方案，FNAB具有重要意義，是目前鑒別甲狀腺結節良惡性的一種可靠方法。其操作簡便、快捷與安全，病人少有不適，且較少相關并發癥。2009年，美國甲狀腺學會更新的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》推薦對所有甲狀腺結節行超聲檢查，對于具有可疑超聲特征直徑>50mm的結節或任何直徑>20cm的結節，均要行結節FNAB檢查，以明確結節的性質。2012年中國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》也推薦FNAB是術前評估甲狀腺結節性質時，敏感性和特異性最高的方法，術前診斷甲狀腺癌的敏感性和特異性分別達83%和92%。通過FNAB診斷甲狀腺乳頭狀癌較可靠、準確，絕大多數病例能被確診。利用FNAB可替代術中冰凍從而縮短手術時間，可幫助臨床醫生選擇手術范圍及決定手術方式。既可避免對良性腫瘤行過大的手術，又可及時根治惡性腫瘤。通過超聲引導，使定位的準確性較觸摸穿刺明顯提高，特別對于臨床難以觸及的小甲狀腺結節，可提高診斷的準確性。同樣對于囊實性甲狀腺結節，穿刺吸取的樣本來自結節的邊緣或結節的實性部分，也有助于提高診斷的準確性。

FNAB局限性

FNAB雖然診斷率較高，但仍其有局限性。“標本無法診斷或不滿意”是影響診斷的一個重要因素。可占穿刺病例數的2%-21%不等，平均17%。造成其出現的原因可能由于標本保存、制片及染色不當造成，也可能是標本內濾泡上皮細胞數量過少導致無法診斷。濾泡細胞數量過少的原因可能受穿刺技術和病灶位置影響，但也可能由于病變本身性質所致。甲狀腺血供豐富，如果抽吸負壓大可導致血液污染，影響涂片質量。甲狀腺多發性結節患者，所穿結果陰性者，未能排除其余結節的惡性病變可能。操作者富有經驗、技術嫻熟能提高取材成功率。取材后當場涂片，鏡下觀察細胞數量也是保證取材質量的方法。穿刺的并發癥主要為出血，因此術前選擇合適的穿刺路徑及進針角度很重要；術后立即壓迫1-2分鐘；術中發現出血表現，術后及時給予止血藥物的治療。近年來薄層液基細胞學制片技術也開始應用于甲狀腺針吸細胞學中。該方法對操作者技術要求低，能減少背景血細胞，是解決甲狀腺FNAB出血的好途徑，細胞量更充足，改善了涂片質量，還可以得到多張涂片以供其他多種染色需要。具有臨床應用價值。但是臨床上尚缺乏液基細胞涂片和傳統制片方法診斷甲狀腺結節準確性的大樣本對比研究，因此液基細胞學技術在甲狀腺結節診斷中尚未廣泛使用。

FNAB新技術的進展及應用前景

分子生物學技術的快速發展為提高FNAB的準確率帶來了希望，一些在良惡性病變中處于不同表達水平的特異性分子標志物不斷被發現。前瞻研究證實：經FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節，特別是那些回報“不確定”的結節，對穿刺標本進行某些甲狀腺癌分子標志物的檢測，能夠提高確診率。幾種已知的基因突變在分化型甲狀腺癌中具有高度特異性。 研究顯示40%-70%的甲狀腺癌至少帶有一種或幾種已知的基因突變，而良性結節幾乎檢測不到突變。FNAB仍然是甲狀腺結節良惡性評估的首選方法和主要手段。對于FNAB不能夠確定的結節，利用FNA樣本進行基因突變監測和基因表達分析，能提高甲狀腺癌診斷的靈敏度和特異度，在歐美國家的一些臨床中心已經展開。聯合檢測多個分子標志物比單一標志物，聯合DNA突變及RNA表達等多種方法比單一方法具有更大的診斷意義。但是，多種標志物、多種方法聯合的分子檢測成本較高，為了降低成本，建立高效的分子檢測篩查指標，使其具有最佳的靈敏度、特異度和性價比是開發目標，仍需進行大量的臨床研究。